Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) | Onkopedia
📋Auf einen Blick
- •Das DLBCL ist die häufigste Neoplasie des lymphatischen Systems und erfordert eine rasche, kurativ intendierte Therapie.
- •Die Erstlinientherapie besteht standardmäßig aus 6 Zyklen R-CHOP im 21-Tage-Intervall.
- •Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (IPI 2-5) ist R-CHP in Kombination mit Polatuzumab-Vedotin eine wirksame Alternative.
- •Bei frühen Rezidiven (≤ 12 Monate) oder Refraktärität ist die CAR-T-Zell-Therapie der neue Standard.
- •Bei späten Rezidiven (> 12 Monate) bleibt die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation die primäre Wahl.
Hintergrund
Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist die häufigste Neoplasie des lymphatischen Systems. Es geht von reifen B-Zellen aus und führt unbehandelt rasch zum Tod. Die Inzidenz liegt bei ca. 7 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, wobei die Häufigkeit mit zunehmendem Lebensalter ansteigt.
Diagnostik und Staging
Zur Diagnosestellung ist eine ausreichend große Gewebeprobe erforderlich, präferenziell die Entnahme des gesamten Lymphknotens. Die Ausbreitungsdiagnostik erfolgt standardmäßig mittels FDG-PET/CT.
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation:
| Stadium | Definition |
|---|---|
| I | Nodaler Befall in einer einzigen Lymphknotenregion |
| II | Befall mehrerer Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells |
| III | Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells |
| IV | Diffuser oder disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe |
Zusätze zur Klassifikation umfassen A (keine B-Symptomatik), B (B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), E (extranodales Wachstum) und S (Milzbefall).
Prognostische Faktoren (IPI)
Die Prognose wird primär über den Internationalen Prognostischen Index (IPI) abgeschätzt. Jeder der folgenden Risikofaktoren wird mit einem Punkt gewertet:
- Alter > 60 Jahre
- Allgemeinzustand (ECOG) ≥ 2
- Ann-Arbor-Stadium III oder IV
- Befall von ≥ 2 extranodalen Organen
- LDH > obere Normgrenze
Erstlinientherapie
Der Therapieanspruch beim DLBCL ist kurativ.
| Risikogruppe / Situation | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard | 6 Zyklen R-CHOP-21 | Internationaler Standard |
| Junge Patienten (≤ 60 J.) ohne Risikofaktoren | 4 Zyklen R-CHOP + 2x Rituximab | Reduktion der Zyklen möglich ohne Wirksamkeitsverlust |
| Erhöhtes Risiko (IPI 2-5) | 6x R-CHP + Polatuzumab-Vedotin + 2x Rituximab | Signifikant verbessertes progressionsfreies Überleben |
| Sehr alte Patienten (> 80 J.) | R-miniCHOP | Dosisreduktion zur Vermeidung von Toxizität |
Eine Erhaltungstherapie (z.B. mit Rituximab oder Lenalidomid) ist nicht indiziert. Eine konsolidierende Strahlentherapie ("Involved Site") kann bei umschriebenen PET-positiven Restlymphomen am Ende der Chemotherapie erwogen werden.
Therapie bei Rezidiv oder Refraktärität
Die Wahl der Rezidivtherapie hängt maßgeblich vom Zeitpunkt des Rezidivs ab:
| Situation | Primäre Therapieempfehlung | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Frührezidiv (≤ 12 Monate) / Refraktär | CAR-T-Zell-Therapie (Axicabtagen-Ciloleucel, Lisocabtagen-Maraleucel) | Auch für ältere, nicht hochdosisfähige Patienten geeignet |
| Spätrezidiv (> 12 Monate) | Hochdosischemotherapie + autologe Stammzelltransplantation | Voraussetzung: Ansprechen auf Salvage-Therapie (z.B. R-DHAP, R-ICE) |
| Spätrezidiv (nicht hochdosisfähig) | Pola-BR (Polatuzumab + Bendamustin + Rituximab) oder Tafasitamab + Lenalidomid | Palliativer oder kurativer Ansatz je nach Konstellation |
| Ab 2. Rezidiv | CAR-T-Zell-Therapie oder Bispezifische Antikörper (Epcoritamab, Glofitamab) | CAR-T-Zellen haben keine generelle obere Altersgrenze |
Besondere klinische Situationen
- Zentralnervöse Manifestationen: Eine generelle ZNS-Prophylaxe wird nicht empfohlen. Bei hohem Risiko (ZNS-IPI) sollte eine gezielte Diagnostik mittels MRT und Liquor-FACS erfolgen.
- Richter-Transformation: Entwicklung eines aggressiven Lymphoms aus einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL). Standardtherapie sind 4-6 Zyklen R-CHOP, bei jüngeren Patienten gefolgt von einer allogenen Stammzelltransplantation.
- Kontraindikation gegen Anthrazykline: Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz kann liposomales Doxorubicin oder ein Ersatz durch Etoposid (R-CEOP) bzw. Gemcitabin (R-GCVP) erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf ein DLBCL immer eine Exstirpation des gesamten Lymphknotens durch, da Stanzbiopsien für die komplexe histologische und molekulargenetische Subtypisierung oft nicht ausreichen.