Akute Lymphatische Leukämie (ALL): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Knochenmarkpunktion ist obligatorisch zur Diagnosestellung (Blastenanteil >20-25 %).
- •Die Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) ist der wichtigste prognostische Faktor und steuert die Therapie.
- •Bei Ph/BCR::ABL1-positiver ALL ist der Einsatz von Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Imatinib) Therapiestandard.
- •Im Rezidiv kommen zielgerichtete Therapien wie Blinatumomab, Inotuzumab Ozogamicin oder CAR-T-Zellen zum Einsatz.
Hintergrund
Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine seltene maligne hämatologische Erkrankung, die durch die Proliferation unreifer lymphatischer Blasten in Knochenmark und Blut charakterisiert ist. Unbehandelt führt sie innerhalb weniger Monate zum Tod. Der absolute Häufigkeitsgipfel liegt im Kindesalter (< 5 Jahre), ein zweiter Gipfel zeigt sich bei über 80-Jährigen.
Klinisches Bild
Symptome entstehen durch Knochenmarkinsuffizienz und Organinfiltration:
- Anämie: Blässe, Tachykardie, Dyspnoe, Leistungsminderung
- Granulozytopenie: Fieber, Infektneigung
- Thrombozytopenie: Blutungs- und Hämatomneigung, Petechien
- Organbefall: Lymphknotenvergrößerung (ca. 60 %), Splenomegalie, Mediastinaltumor (häufig bei T-ALL), ZNS-Befall (ca. 7 % initial)
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine ALL ist eine Knochenmarkuntersuchung obligatorisch. Die Abgrenzung zum lymphoblastischen Lymphom (LBL) erfolgt durch den Blastenanteil im Knochenmark (ALL bei > 20-25 % Blasten).
Zur Erstdiagnostik gehören zwingend:
- Zytologie und Immunphänotypisierung
- Molekulargenetik (z. B. BCR::ABL1, KMT2A::AFF1)
- Zytogenetik
- Lumbalpunktion mit Liquordiagnostik
- Sicherung von Primärmaterial für die spätere MRD-Diagnostik
Klassifikation und Prognosefaktoren
Die GMALL-Klassifikation basiert primär auf dem Immunphänotyp (B-Linien-ALL ca. 76 %, T-Linien-ALL ca. 24 %).
| Ungünstige Prognosefaktoren (GMALL) | Kriterium |
|---|---|
| Hohe Leukozytenzahl | > 30 G/l bei B-Vorläufer-ALL |
| Subtyp | pro-B, early T, reife T |
| Späte komplette Remission (CR) | > 3 Wochen (nach Induktion II) |
| Genetik | t(9;22) / BCR::ABL1, t(4;11) / KMT2A::AFF1 |
| Minimale Resterkrankung (MRD) | MRD > 10^-4 nach Frühkonsolidation oder MRD-Anstieg |
Die Persistenz der MRD ist aktuell der ungünstigste Prognosefaktor bei der ALL des Erwachsenen.
Therapie
Die Behandlung sollte notfallmäßig in einem erfahrenen hämatologischen Zentrum erfolgen. Die Therapie gliedert sich in mehrere Phasen:
| Therapiephase | Maßnahmen / Medikamente | Bemerkung |
|---|---|---|
| Vorphase | Dexamethason, Cyclophosphamid | Vermeidung eines Tumorlyse-Syndroms |
| Induktion | Vincristin, Dexamethason, Anthrazyklin, Asparaginase | Ziel: Komplette Remission (CR) |
| Konsolidierung | Wechselnde Substanzen (z. B. HD-MTX, HD-Cytarabin) | Aufrechterhaltung der CR |
| Erhaltung | MTX (wöchentlich), Mercaptopurin (täglich) | Gesamtdauer ca. 2,5 Jahre |
| ZNS-Prophylaxe | Intrathekales MTX, ggf. Ganzhirnbestrahlung | Essenziell zur Vermeidung von ZNS-Rezidiven |
Spezifische Therapiesituationen
- Ph/BCR::ABL1-positive ALL: Kombination aus Chemotherapie und Tyrosinkinase-Inhibitoren (Imatinib). Eine allogene Stammzelltransplantation (SZT) ist bei jüngeren Patienten indiziert.
- Ältere Patienten (> 55 Jahre): Dosisreduzierte Chemotherapie. Verzicht auf Asparaginase in der Induktion aufgrund erhöhter Toxizität.
- Reifzellige B-ALL (Burkitt): Kurze, intensive Chemotherapieblöcke kombiniert mit dem CD20-Antikörper Rituximab.
Rezidivtherapie
Ein Rezidiv ist ein medizinischer Notfall. Das Hauptziel ist das erneute Erreichen einer CR und eine anschließende Stammzelltransplantation. Neue zielgerichtete Therapien zeigen hier signifikante Vorteile gegenüber Standard-Chemotherapien:
- Blinatumomab: Bispezifischer CD19/CD3-Antikörper. Zugelassen auch bei MRD-Persistenz (MRD > 10^-3).
- Inotuzumab Ozogamicin: CD22-Antikörper-Wirkstoff-Konjugat. Risiko für Veno-occlusive Disease (VOD) beachten.
- CAR-T-Zellen (Tisagenlecleucel): Zugelassen für Patienten bis 25 Jahre.
- Nelarabin: T-Zell-spezifisches Purinanalogon für die rezidivierte T-ALL.
💡Praxis-Tipp
Senden Sie bei Erstdiagnose unbedingt natives Knochenmark-Primärmaterial an ein Referenzlabor. Ohne dieses Material kann das individuelle Markerprofil für die essenzielle MRD-Verlaufskontrolle nicht etabliert werden.