Hodgkin Lymphom: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert die Exstirpation eines ganzen Lymphknotens; eine Feinnadelaspiration ist nicht ausreichend.
- •Bei unauffälligem PET-CT kann auf eine Knochenmarkpunktion verzichtet werden.
- •BrECADD (4-6 Zyklen) ist der neue Therapiestandard für fortgeschrittene Stadien bei Patienten bis 60 Jahre.
- •Patienten über 60 Jahre erhalten keine BEACOPP-eskaliert-Therapie, sondern A(B)VD-basierte Schemata.
- •Im Rezidiv ist die Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation die Therapie der Wahl.
Hintergrund
Das Hodgkin-Lymphom ist eine maligne Erkrankung des lymphatischen Systems, die meist von B-Lymphozyten ausgeht. Der Altersgipfel liegt bei 32 Jahren, jedoch sind ca. 25 % der Patienten älter als 60 Jahre. Klinisch präsentiert sich die Erkrankung oft mit schmerzlosen Lymphknotenschwellungen (meist zervikal, mediastinal oder inguinal) sowie B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust). Der sogenannte Alkoholschmerz ist selten (ca. 5 %).
Diagnostik
Die histologische Sicherung muss durch die Exstirpation eines ganzen Lymphknotens erfolgen. Eine Feinnadelaspiration ist aufgrund des geringen Anteils an malignen Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen (H-RS) nicht ausreichend.
Das initiale Staging umfasst obligatorisch ein PET-CT. Ist dieses hinsichtlich des Skelettsystems und Knochenmarks unauffällig, kann auf eine Knochenmarkpunktion verzichtet werden (negativ-prädiktiver Wert: 99 %). PET-positive Herde sollten biopsiert werden, falls sie therapierelevant sind.
Klassifikation und Stadieneinteilung
Man unterscheidet das klassische Hodgkin Lymphom (cHL, ca. 95 %, CD30+, CD15+) vom nodulär-lymphozytenprädominanten Hodgkin Lymphom (NLPHL, ca. 5 %, CD20+, CD30-). Die Stadieneinteilung erfolgt nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation:
| Stadium | Definition |
|---|---|
| I | Befall einer Lymphknotenregion oder lokalisierter extralymphatischer Befall |
| II | Befall von ≥2 Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite |
| III | Befall von Lymphknotenregionen/Organen auf beiden Zwerchfellseiten |
| IV | Disseminierter Befall extralymphatischer Organe |
| Zusätze | A: Keine B-Symptome, B: B-Symptome vorhanden |
Risikofaktoren (nach GHSG)
Für die Therapieplanung werden Patienten anhand folgender Risikofaktoren stratifiziert:
- Befall von 3 oder mehr Lymphknotenarealen
- Hohe BSG (≥50 mm/h ohne B-Symptome; ≥30 mm/h mit B-Symptomen)
- Großer Mediastinaltumor (≥1/3 des maximalen Thorax-Querdurchmessers)
- Extranodal-Befall (E-Befall)
Therapie bei Erstdiagnose (Alter ≤ 60 Jahre)
Die Therapie erfolgt streng stadienadaptiert mit kurativer Intention:
| Stadium | Standardtherapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Frühe Stadien | 2x ABVD + 20 Gy IS-RT | Weglassen von Bleomycin wird nicht empfohlen. |
| Intermediäre Stadien | 2x BEACOPPesc + 2x ABVD | Konsolidierende IS-RT (30 Gy) nur bei PET-Positivität (Deauville-Score 4). |
| Fortgeschrittene Stadien | 4-6x BrECADD | Neuer Standard (HD21-Studie). IS-RT nur bei PET-positiven Resten. |
Hinweis zum NLPHL: In fortgeschrittenen Stadien bleibt BEACOPP-eskaliert der Standard, da Brentuximab Vedotin (Teil von BrECADD) bei fehlender CD30-Expression nicht wirksam ist.
Therapie bei Patienten > 60 Jahre
Aufgrund erhöhter Toxizität ist BEACOPP-eskaliert bei Patienten > 60 Jahre kontraindiziert.
- Es werden stadienadaptiert 2, 4 oder 6 Zyklen A(B)VD empfohlen.
- Wegen der Lungentoxizität sollten maximal zwei Zyklen Bleomycin verabreicht werden (danach AVD).
- In frühen/intermediären Stadien erfolgt zusätzlich eine Involved-Site Radiotherapie (IS-RT).
Therapie im Rezidiv
Für die meisten Patienten im ersten Rezidiv ist eine Reinduktionstherapie (z. B. DHAP, ICE) gefolgt von einer Hochdosischemotherapie (HDCT) mit autologer Stammzelltransplantation (autoSZT) der Standard.
Patienten mit hohem Rezidivrisiko (z. B. Stadium IV im Rezidiv, Frührezidiv ≤3 Monate, Bulky disease ≥5 cm) sollten im Anschluss eine Erhaltungstherapie mit Brentuximab Vedotin erhalten.
Nachsorge
Regelmäßige PET-CT- oder CT-Untersuchungen werden bei asymptomatischen Patienten nicht routinemäßig empfohlen. Die Nachsorge fokussiert sich auf Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor und die Erfassung von Spättoxizitäten (z. B. Schilddrüsenfunktion nach Halsbestrahlung).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei einem unauffälligen PET-CT-Befund hinsichtlich des Skelettsystems auf die routinemäßige Knochenmarkpunktion. Führen Sie zur Erstdiagnose immer eine Lymphknotenexstirpation durch, da eine Feinnadelaspiration nicht ausreicht.