Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) Kinder: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die ALL ist mit ca. 30 % die häufigste Krebserkrankung im Kindesalter, der Altersgipfel liegt zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr.
- •Für die Diagnosestellung ist ein Blastenanteil von >25 % im Knochenmark erforderlich.
- •Knochen- und Gelenkschmerzen treten bei 20 % der Patienten auf und können orthopädische oder rheumatologische Erkrankungen imitieren.
- •Die Therapie erfolgt risikoadaptiert und dauert insgesamt 24 Monate.
- •Die Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD) ist ein essenzieller Prognosefaktor zur Therapiesteuerung.
Hintergrund
Die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ist mit 3,3 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern unter 15 Jahren und einem Anteil von ca. 30 % die häufigste Krebserkrankung im Kindesalter. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 4,7 Jahren, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (1,2:1). Die Therapie hat das Ziel, durch frühe Intensivierung einer Resistenzentwicklung vorzubeugen. Dank risikoadaptierter Polychemotherapie liegen die durchschnittlichen Überlebensraten bei etwa 85 %.
Leitsymptome
Die klinische Präsentation resultiert primär aus der Knochenmarkinsuffizienz sowie der leukämischen Infiltration von Organen:
- Knochenmarkinsuffizienz: Blässe, Abgeschlagenheit, Blutungsneigung (Petechien) und Infektzeichen (Fieber).
- Organinfiltration: Hepatosplenomegalie (oft als Bauchtumor auffällig) und Lymphknotenschwellungen.
- Skelettsystem: Etwa 20 % der Patienten leiden unter Knochen- oder Gelenkschmerzen, bei Kleinkindern teils bis zur Gehunfähigkeit. Achtung: Dies führt häufig zu Fehldiagnosen (z. B. Coxitis fugans, Wachstumsschmerzen, rheumatische Arthritis).
- ZNS-Beteiligung: Kopfschmerzen oder Hirnnervenausfälle.
- T-Zell-ALL: Kann sich als großer Thymustumor mit oberer Einflussstauung und/oder Atemwegsobstruktion präsentieren (kritischer Notfall).
Diagnostik
Die Initialdiagnostik muss in spezialisierten Referenzzentren erfolgen.
- Zytologie: Die Diagnose wird durch Knochenmarkpunktion und Blutbild gesichert. Definitionsgemäß muss der Blastenanteil im Knochenmark >25 % betragen. Bei Hyperleukozytose genügt der Nachweis von Lymphoblasten im peripheren Blut.
- Liquorpunktion: Zum Ausschluss eines ZNS-Befalls essenziell (Ausnahme: akute Blutungsgefahr oder extreme Hyperleukozytose).
- Immunphänotypisierung: Zur Abgrenzung der Subtypen (B-Vorläufer, T-Zell, reife B-Zell-ALL) und zur Abgrenzung von der AML.
- Genetik: Zytogenetik und Molekulargenetik sind entscheidend für die Risikostratifizierung und das Monitoring der minimalen Resterkrankung (MRD).
Risikostratifizierung und Prognosefaktoren
Die Therapieintensität richtet sich nach initialen Risikofaktoren und dem frühen Therapieansprechen.
| Faktor | Günstige Prognose | Ungünstige Prognose |
|---|---|---|
| Leukozyten | < 20.000/µl | > 100.000/µl |
| Alter | 1 - 5 (9) Jahre | < 1 Jahr, > 10 (> 14) Jahre |
| Ansprechen (Tag 7) | < 1.000 Blasten/µl im Blut | > 1.000 Blasten/µl im Blut |
| MRD-Nachweis | Negativ nach 5 Wochen | Positiv (≥10-³) nach 12 Wochen |
| Genetik | t(12;21) / ETV6-RUNX1, >50 Chromosomen | t(9;22) / BCR-ABL, t(4;11) / KMT2A, <45 Chromosomen |
Therapie
Die Behandlung besteht aus einer exakt festgelegten Abfolge von Polychemotherapieelementen. Bei Patienten mit t(9;22) Translokation (Philadelphia-Chromosom) wird zusätzlich ein Tyrosinkinaseinhibitor (z. B. Imatinib) eingesetzt.
Chemotherapie-Phasen
| Behandlungsphase | Dauer | Eingesetzte Zytostatika (Auswahl) |
|---|---|---|
| I. Induktionstherapie | 5 Wochen | Prednison/Dexamethason, Vincristin, Daunorubicin, Asparaginase |
| Konsolidierung | 4 Wochen | Methotrexat, Cyclophosphamid, Cytarabin, 6-Mercaptopurin |
| II. Extrakompartmenttherapie | 8 Wochen | 6-Mercaptopurin, Methotrexat |
| III. Reinduktionstherapie | 7 Wochen | Dexamethason, Asparaginase, Doxorubicin, Vincristin, Cytarabin |
| IV. Erhaltungstherapie | Bis 24 Monate | 6-Mercaptopurin (täglich), Methotrexat (wöchentlich) |
ZNS-Therapie
Zur Prophylaxe und Therapie eines ZNS-Befalls erfolgt eine intrathekale Gabe von Methotrexat (ggf. plus Cytarabin und Prednison) sowie systemisches hochdosiertes Methotrexat. Eine ZNS-Bestrahlung ist nur bei erhöhtem Rezidivrisiko (z. B. T-ALL, unzureichendes Ansprechen) indiziert. Kinder unter 1 Jahr werden grundsätzlich nicht bestrahlt.
Allogene Stammzelltransplantation (HSZT)
Eine HSZT in erster Remission ist nur bei eindeutig erhöhtem Rezidivrisiko indiziert. Dazu zählen:
- t(9;22) oder t(4;11) in Abhängigkeit vom molekularen Ansprechen
-
5 % Blasten im Knochenmark nach 4-5 Wochen Induktion bei T-ALL
- Hohe persistierende MRD-Last im Verlauf der Konsolidierung
Rezidiv
Die Prognose bei einem Rezidiv ist deutlich schlechter als bei Erstdiagnose. Die Therapie richtet sich nach Zeitpunkt, Ort (Knochenmark, ZNS, Hoden) und Immunphänotyp. Bei Hochrisiko-Rezidiven einer B-Vorläufer-ALL wird zunehmend der bispezifische Antikörper Blinatumomab zur Konsolidierung vor einer Stammzelltransplantation als Standardtherapie eingesetzt.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei Kleinkindern mit unklaren Knochen- oder Gelenkschmerzen (oft als 'Wachstumsschmerzen' oder 'Verstauchung' abgetan) immer an eine ALL. Bei etwa 20 % der Patienten ist dies das Initialsymptom.