Akute Myeloische Leukämie (AML): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer AML erfordert klassischerweise ≥20 % Blasten, kann nach WHO 2022 bei bestimmten genetischen Veränderungen aber auch unabhängig von der Blastenzahl gestellt werden.
- •Die Prognose wird maßgeblich durch das Alter und die molekular-zytogenetische Risikogruppe (ELN-Klassifikation) bestimmt.
- •Die Standard-Induktion für fitte Patienten ist das 7+3-Schema, welches je nach Genetik um zielgerichtete Therapien (z. B. FLT3-Inhibitoren, Gemtuzumab Ozogamicin) ergänzt wird.
- •Für ältere, nicht intensiv therapierbare Patienten ist die Kombination aus hypomethylierenden Substanzen (HMA) und Venetoclax der Therapiestandard.
- •Die allogene Stammzelltransplantation ist die bevorzugte Konsolidierungstherapie bei Patienten mit intermediärem und ungünstigem Risiko.
Hintergrund
Die Akute Myeloische Leukämie (AML) ist eine Neoplasie der hämatopoetischen Stamm- und Progenitorzellen, die unbehandelt in kurzer Zeit zum Tod führt. Die Inzidenz steigt mit dem Alter an, der Altersmedian liegt bei etwa 72 Jahren.
Risikofaktoren:
- Vorangegangene Chemo- oder Strahlentherapie (Therapie-assoziierte AML)
- Myelodysplastische Syndrome (MDS) in der Vorgeschichte
- Rauchen (erhöht das Risiko bei aktiven Rauchern um 40 %)
- Altersassoziierte klonale Hämatopoese (CHIP)
- Exposition gegenüber Benzol oder radioaktiver Strahlung
Klinisches Bild
Die Symptome resultieren primär aus der Verdrängung der normalen Hämatopoese durch leukämische Blasten:
- Anämie: Müdigkeit, Blässe, Leistungsminderung
- Neutropenie: Erhöhte Infektanfälligkeit (Lunge, Rachen, Haut, systemische Mykosen)
- Thrombozytopenie: Blutungsneigung (Petechien, Epistaxis, Menorrhagien)
Übersteigt die Leukozytenzahl ca. 100.000/µl, droht eine Leukostase mit Hypoxie und neurologischen Symptomen. Dies stellt einen hämatologischen Notfall dar.
Diagnostik
Krankheitsdefinierend ist klassischerweise ein Blastenanteil von ≥20 % im peripheren Blut oder Knochenmark. Nach der aktuellen WHO-Klassifikation (2022) definieren bestimmte rekurrente genetische Veränderungen (z. B. PML::RARA, t(8;21), inv(16), NPM1-Mutation) eine AML auch unabhängig von der Blastenzahl.
| Untersuchung | Ziel / Parameter |
|---|---|
| Zytologie & Zytochemie | Blastenanteil, Morphologie, Myeloperoxidase |
| Immunphänotypisierung | Linienzugehörigkeit, CD33-Expression |
| Zytogenetik | Chromosomenanalyse (z. B. komplexer Karyotyp, Monosomien) |
| Molekulargenetik | FLT3 (ITD/TKD), NPM1, CEBPA, TP53, IDH1/2, ASXL1 u.a. |
Prognostische Faktoren (ELN 2022)
Die Prognose wird maßgeblich durch das Alter und die Genetik bestimmt. Die Einteilung erfolgt nach dem European LeukemiaNet (ELN):
| Risikogruppe | Typische genetische Veränderungen |
|---|---|
| Günstig | t(8;21), inv(16), mutiertes NPM1 (ohne FLT3-ITD), bZIP in-frame mutiertes CEBPA |
| Intermediär | mutiertes NPM1 mit FLT3-ITD, Wildtyp NPM1 mit FLT3-ITD, t(9;11) |
| Ungünstig | Komplexer Karyotyp, TP53-Mutation, t(6;9), inv(3), -5, -7 |
Hinweis: Die messbare Resterkrankung (MRD) im Therapieverlauf ist einer der stärksten prognostischen Marker zur Abschätzung des Rezidivrisikos.
Therapie: Fitte Patienten (Kurativer Ansatz)
Die Therapieplanung sollte erst nach Erhalt der genetischen Befunde erfolgen, sofern der Patient klinisch stabil ist.
Induktionstherapie
Der Standard ist das 7+3-Schema (7 Tage Cytarabin kontinuierlich + 3 Tage Anthrazyklin, z. B. Daunorubicin). Je nach genetischer Subgruppe wird dieses Schema modifiziert:
| Subgruppe | Therapie-Ergänzung / Modifikation |
|---|---|
| CD33+ CBF-AML oder NPM1-mutiert | + Gemtuzumab Ozogamicin (GO) |
| FLT3-Mutation (ITD oder TKD) | + Tyrosinkinase-Inhibitor (Midostaurin oder Quizartinib) |
| AML-MR (MDS-assoziiert) oder tAML | CPX-351 (liposomales Cytarabin/Daunorubicin) statt 7+3 |
Konsolidierungstherapie
- Günstiges Risiko: Hochdosiertes Cytarabin (HDAC).
- Intermediäres / Ungünstiges Risiko: Allogene Stammzelltransplantation (allo-SCT) bei Eignung und Spenderverfügbarkeit.
Therapie: Ältere / Unfitte Patienten
Für Patienten >75 Jahre oder mit signifikanten Komorbiditäten (ECOG ≥3, Herzinsuffizienz, schwere Organerkrankungen) steht die Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität im Fokus.
- Standard 1. Priorität: Hypomethylierende Substanzen (HMA: Azacitidin oder Decitabin) + Venetoclax.
- Besonderheit Venetoclax: Um das Tumorlyse-Risiko zu minimieren, sollte der Start erst bei Leukozyten <25.000/µl erfolgen. Bei Co-Medikation mit CYP3A-Inhibitoren (z. B. Posaconazol, Azole) muss die Venetoclax-Dosis zwingend reduziert werden.
- Alternativen: HMA-Monotherapie oder Best Supportive Care (BSC) mit Hydroxyurea zur reinen Zytoreduktion.
💡Praxis-Tipp
Bei Hyperleukozytose (>50.000-100.000/µl) droht eine Leukostase. Dies ist ein Notfall, der eine rasche Zytoreduktion (z. B. mit Hydroxyurea 4-5 g/Tag) erfordert. Anthrazykline sollten erst nach Abfall der Leukozyten unter 30.000/µl gegeben werden. Warten Sie bei klinisch stabilen Patienten mit dem Beginn der Induktionstherapie auf die Ergebnisse der genetischen Diagnostik, um zielgerichtete Substanzen optimal einsetzen zu können.