Präzisionsonkologie: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Präzisionsonkologie nutzt breite molekulare Tumorcharakterisierung zur personalisierten Therapiesteuerung.
- •Bei komplexen oder nicht durch Leitlinien abgedeckten Befunden ist die Vorstellung in einem Molekularen Tumorboard (MTB) indiziert.
- •Die Indikation zur erweiterten molekularen Diagnostik erfolgt meist nach Ausschöpfen der Standardtherapien.
- •Liquid Biopsy ist eine Alternative bei schwieriger Gewebeentnahme, weist jedoch aktuell noch eine geringere Sensitivität auf.
- •Für die klinische Bewertung von Biomarkern werden standardisierte Evidenzlevel (z.B. nach NCT/ZPM) herangezogen.
Hintergrund
Der Begriff der Präzisionsonkologie umfasst den Einsatz einer breiten molekularen Tumorcharakterisierung mit dem Ziel einer personalisierten Therapiesteuerung. Während molekulare Testungen für viele Entitäten (z.B. NSCLC, kolorektales Karzinom, Melanom) bereits Standard sind, können auch bei anderen Tumoren durch erweiterte Analysen effektive Therapieoptionen identifiziert werden.
Auswahl der Patienten
Die Indikationsstellung zur molekularen Diagnostik sollte stets eine mögliche klinische Relevanz haben. Bei klarer, leitlinienbasierter Indikation genügt die Vorstellung im Organtumorboard. Bei komplexen Befunden, meist im Rahmen von Rebiopsien in der Rezidivsituation, sollte die Vorstellung in einem Molekularen Tumorboard (MTB) erfolgen.
| Kriterium | Beschreibung (nach DNPM) |
|---|---|
| Erkrankungsstatus | Fortgeschrittene oder seltene Krebserkrankung |
| Vortherapien | Leitliniengerechte Therapie absehbar durchlaufen |
| Therapiefähigkeit | Nach Einschätzung der klinischen Parameter in der Lage, eine molekular-basierte Therapie zu erhalten |
| Zustimmung | Stimmt prinzipiell einer möglichen Therapie auf Basis der molekularen Befunde zu |
Materialgewinnung: Rebiopsie vs. Liquid Biopsy
Die Entscheidung für oder gegen eine erneute Probenentnahme muss individuell abgewogen werden:
| Analyse aus vorliegendem Gewebe | Erneute Probenentnahme |
|---|---|
| Tumorgewebe aus aktueller Erkrankungssituation vorhanden | Tumorgewebe aus anderer Krankheitssituation (z.B. Primarius) |
| Primäre Resistenz auf letzte Therapielinie ohne erwartbare molekulare Veränderung | Sekundäre Resistenz auf letzte Therapielinie mit erwartbarer molekularer Veränderung |
| Geplante molekulare Analyse aus vorliegendem Material möglich | Geplante molekulare Analyse aus vorliegendem Material nicht möglich |
| Erneute Probenentnahme nicht möglich oder risikoreich | Erneute Probenentnahme einfach und risikoarm durchführbar |
Liquid Biopsy-Techniken bieten eine hohe Spezifität, haben aber (noch) eine geringere Sensitivität im Vergleich zu Gewebebiopsien (insbesondere bei Fusionsgenen und Amplifikationen). Sie werden zunehmend in der Rezidivsituation bei schwieriger Biopsieentnahme eingesetzt.
Molekulare Analyseverfahren
Neue Technologien erlauben die gleichzeitige Analyse zahlreicher Biomarker. Die DNA- und RNA-Sequenzierung spielen dabei die wichtigste Rolle.
| Verfahren | Beschreibung |
|---|---|
| Einzelgensequenzierung | Analyse eines einzelnen Genbereichs (meist Sanger-Sequenzierung) ohne parallele Keimbahnanalyse. |
| Genpanel-Sequenzierung | Parallele Analyse zahlreicher Genbereiche mittels Next-Generation Sequencing (NGS). Erfasst Mutationen, strukturelle Veränderungen und komplexe Biomarker (TMB). |
| Exomsequenzierung | Parallele Analyse der proteinkodierenden Regionen mittels NGS (mit Keimbahnanalyse). |
| Genomsequenzierung | Parallele Analyse des gesamten Genoms mittels NGS (mit Keimbahnanalyse). |
Klinische Annotation und Evidenzlevel
Die klinische Annotation bewertet die gefundene Variante als Biomarker (diagnostisch, prognostisch, prädiktiv, pharmakogenomisch oder prädisponierend). Zur Beurteilung prädiktiver Biomarker werden Evidenzlevel herangezogen, im deutschsprachigen Raum meist die NCT/ZPM-Evidenzlevel:
| Evidenzlevel | Datenquelle | Beschreibung |
|---|---|---|
| m1A | Gleiche Entität | Prospektive Studie oder Metaanalyse |
| m1B | Gleiche Entität | Retrospektive Kohorte oder Fall-Kontroll-Studie |
| m1C | Gleiche Entität | Ein oder mehrere Fallberichte |
| m2A | Andere Entität | Prospektive Studie oder Metaanalyse |
| m2B | Andere Entität | Retrospektive Kohorte oder Fall-Kontroll-Studie |
| m2C | Andere Entität | Ein oder mehrere Fallberichte |
| m3 | Präklinisch | In vitro oder Tiermodell |
| m4 | Rationale | Biologische Rationale ohne präklinische Daten |
Entitätsübergreifende prädiktive Biomarker
Es existieren zunehmend Biomarker mit entitätsübergreifender Zulassung zielgerichteter Medikamente (FDA-Zulassungen):
| Molekulare Alteration | Assoziierte Therapie |
|---|---|
| NTRK-Fusionen | NTRK-Inhibition |
| RET-Fusion | RET-Inhibition |
| BRAF p.V600E-Mutation | BRAF-Inhibition (ggf. + MEK-/EGFR-Inhibition) |
| Mismatch-Repair Defizienz (MSI-H / dMMR) | Immuncheckpointinhibition |
| Hohe Tumormutationslast (TMB) | Immuncheckpointinhibition |
| HER2-positiv (IHC 3+) | HER2-ADC |
Das Molekulare Tumorboard (MTB)
Die Anwendung der bewerteten Biomarker in der klinischen Situation erfordert multidisziplinäre Expertise. Ein MTB-Team umfasst nach DNPM-Kriterien mindestens:
- Hämatologie und internistische Onkologie
- Pathologie und Molekularpathologie
- Molekularbiologie und Bioinformatik
- Humangenetik
Da Empfehlungen oft einen Off-Label-Use erfordern, sollte das Evidenzniveau streng abgewogen und die Therapie idealerweise im Rahmen prospektiver Registerstudien dokumentiert werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die Liquid Biopsy primär in der Rezidivsituation, wenn eine Gewebebiopsie zu risikoreich ist. Beachten Sie jedoch die geringere Sensitivität, insbesondere beim Nachweis von Fusionsgenen.