Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Hauptrisikofaktoren sind Tabak, Alkohol und HPV-Infektionen (insbesondere im Oropharynx).
- •Die p16-Immunhistochemie ist obligatorisch zur Bestimmung des HPV-Status bei Oropharynxkarzinomen.
- •In frühen Stadien erfolgt primär eine Operation oder alleinige Strahlentherapie.
- •Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ist die simultane Radiochemotherapie (meist mit Cisplatin) der Standard.
- •In der Palliativsituation haben Checkpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab, Nivolumab) die Erst- und Zweitlinientherapie grundlegend verändert.
Hintergrund
Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome (HNSCC) entstehen primär im oberen Aerodigestivtrakt (Mundhöhle, Pharynx, Larynx). Die Pathogenese verläuft über zwei Hauptwege:
- Noxen-assoziiert: Tabak- und Alkoholkonsum (potenzieren sich gegenseitig)
- HPV-assoziiert: Infektion mit humanen Papillomaviren (v.a. HPV-16), fast ausschließlich im Oropharynx
Klinisches Bild
Die Symptomatik ist stark lokalisationsabhängig. Zu den allgemeinen Symptomen zählen Gewichtsverlust, Schmerzen, Dysphagie, Odynophagie und Hämoptysen.
| Lokalisation | Typische Symptome |
|---|---|
| Mundhöhle | Nicht heilende Ulzera, Zahnlockerungen, Dysarthrie, Leukoplakie |
| Oropharynx | Schlaf-Apnoe-Syndrom, Halsschwellung, Globusgefühl |
| Hypopharynx | Otalgie (durch Affektion der Hirnnerven V, VII, IX, X) |
| Larynx | Heiserkeit, Stridor |
Diagnostik und Pathologie
Die Basisdiagnostik umfasst Inspektion, Palpation und Spiegeluntersuchung bzw. flexible Laryngoskopie.
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Panendoskopie | In Narkose; zur histologischen Sicherung, Größenbeurteilung und Ausschluss von Zweitmalignomen |
| CT/MRT Hals | Beurteilung der Resektabilität und Lymphknotenmetastasierung |
| CT Thorax/Abdomen | Ausschluss von Fernmetastasen bei fortgeschrittenen Tumoren |
| PET-CT | Detektion okkulter Lymphknotenmetastasen oder bei CUP-Syndrom |
Pathologische Besonderheiten: Bei Oropharynxkarzinomen ist die p16-Immunhistochemie als Surrogatmarker für HPV obligatorisch (>70% Anfärbung = positiv). HPV-assoziierte Tumoren werden nicht graduiert und haben ein eigenes TNM-Klassifikationssystem, da sie eine deutlich bessere Prognose aufweisen.
Therapie in kurativer Intention
Die Therapieplanung muss zwingend in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen.
- Frühe Stadien (T1-2 N0 M0): Alleinige Operation oder alleinige Strahlentherapie. Transorale Zugänge (Laser-Mikrochirurgie, Roboter-assistiert) werden wegen geringerer Morbidität favorisiert.
- Fortgeschrittene Stadien (III, IVa, IVb): Simultane Radiochemotherapie (RCT) ist der therapeutische Standard.
Strahlentherapie: Der kurative Ansatz erfolgt mit mindestens 60 Gy (üblicherweise >66 Gy). Bei simultaner RCT ist Cisplatin (100 mg/m² alle 3 Wochen oder 40 mg/m² wöchentlich) der Standard. Cetuximab ist Cisplatin unterlegen und wird nur bei Kontraindikationen gegen Platin erwogen (alternativ Mitomycin C + 5-FU).
Adjuvante Therapie nach R0-Resektion:
| Indikation | Therapie | Kriterien |
|---|---|---|
| Risikofaktoren | Radiotherapie | pT>=3, pN2/3, perineurale (Pn1) oder lymphovaskuläre (V1) Invasion |
| Hochrisiko | Radiochemotherapie | Extrakapsuläres Wachstum (ECE+) oder knappe/positive Resektionsränder (<5 mm, R1) |
Palliative Therapie
Bei Fernmetastasen oder inoperablen Rezidiven (ECOG 0-2) steht die Systemtherapie im Vordergrund. Die Immuntherapie hat hier den Standard verändert.
Erstlinientherapie:
- CPS >= 20: Pembrolizumab Monotherapie
- CPS >= 1: Pembrolizumab Monotherapie oder Pembrolizumab + Cisplatin + 5-FU
- Alternative (unabhängig von PD-L1): TPEx-Schema (Docetaxel + Cisplatin + Cetuximab) bei fitten Patienten mit hohem Remissionsdruck.
Zweitlinientherapie (nach platinhaltiger Vortherapie):
- Nivolumab: Unabhängig von der PD-L1-Expression
- Pembrolizumab: Bei PD-L1 TPS >= 50%
Nachsorge
Die meisten Rezidive treten in den ersten zwei Jahren auf.
- Jahr 1-2: Klinische Kontrolle alle 3 Monate. Schnittbildgebung (CT/MRT) alle 6 Monate bei lokal fortgeschrittenen Tumoren.
- Jahr 3-5: Klinische Kontrolle alle 6 Monate. Schnittbildgebung jährlich.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jedem Oropharynxkarzinom den p16-Status mittels Immunhistochemie, da dies für die Stadieneinteilung zwingend erforderlich ist. Denken Sie vor Einsatz von 5-FU an die obligatorische Testung auf einen DPD-Mangel.