Nierenzellkarzinom (Hypernephrom): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Bis zu 50 % der Nierenzellkarzinome werden inzidentell im Rahmen der Schnittbilddiagnostik entdeckt.
- •Die partielle oder radikale Nephrektomie ist die einzige kurative Therapieoption in lokalisierten Stadien.
- •Bei hohem Rezidivrisiko nach Resektion ist eine adjuvante Therapie mit Pembrolizumab indiziert.
- •In der metastasierten Erstlinientherapie sind Immun-Kombinationstherapien (z.B. Pembrolizumab + Axitinib) der neue Standard.
- •Die Prognoseabschätzung im metastasierten Stadium erfolgt standardisiert über den IMDC- oder MSKCC-Score.
Hintergrund
Das Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) macht etwa 85 % der malignen Nierentumore aus. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Bis zu 50 % der Tumore werden inzidentell bei Ultraschall- oder Schnittbilduntersuchungen entdeckt.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
- Rauchen (Nikotinabusus)
- Adipositas
- Arterielle Hypertonie
- Chronische Niereninsuffizienz
- Hereditäre Syndrome (z.B. von-Hippel-Lindau-Syndrom)
Histologisch dominiert das klarzellige Nierenzellkarzinom (70-80 %), gefolgt vom papillären und chromophoben Karzinom.
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung und Labordiagnostik (Blutbild, Elektrolyte, LDH, Nieren- und Leberwerte, Urinstatus). Die bildgebende Diagnostik richtet sich nach der Nierenfunktion:
| Methode | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sonographie | Methode der ersten Wahl | Bei klinischer Symptomatik |
| CT Abdomen mit KM | Standardverfahren | Mehrphasentechnik, bei ausreichender Nierenfunktion |
| MRT Abdomen mit KM | Alternative | Bei Niereninsuffizienz, KM-Allergie oder V.a. Cava-Infiltration |
Eine Biopsie ist nur indiziert, wenn das Ergebnis das weitere therapeutische Vorgehen beeinflusst (z.B. vor lokal ablativen Verfahren oder Systemtherapie). Vor einer Operation ist sie nicht zwingend erforderlich.
Prognose und Risikostratifizierung
Für die Prognoseabschätzung und Therapieentscheidung im metastasierten Stadium wird der IMDC-Score (International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium) angewendet. Jeder Risikofaktor zählt einen Punkt:
| Parameter | Risikofaktor für IMDC-Score |
|---|---|
| Allgemeinzustand | Reduzierter Karnofsky Performance Status |
| Zeitintervall | < 1 Jahr von Erstdiagnose bis Systemtherapie |
| Hämoglobin | Unterhalb des Normwertes |
| Calcium | Korrigierter Wert > 2,5 mmol/l |
| Neutrophile | Absolute Zahl über Normwert |
| Thrombozyten | Absolute Zahl über Normwert |
Therapie lokalisierter Stadien
Die chirurgische Resektion ist die einzige kurative Option.
- Partielle Nephrektomie: Bevorzugt bei T1-Stadien, anatomischer/funktioneller Einzelniere oder erhöhtem Risiko für Niereninsuffizienz.
- Radikale Nephrektomie: Bei größeren Tumoren, wenn ein Nierenerhalt onkologisch nicht vertretbar ist.
- Adjuvante Therapie: Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko (Stadium 2 mit Fuhrman Grad 4/sarkomatoid, Stadium 3+, N+, oder M1 nach kompletter Resektion) ist eine adjuvante Therapie mit Pembrolizumab indiziert, da sie das krankheitsfreie Überleben signifikant verlängert.
Systemtherapie im metastasierten Stadium
Die Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms ist palliativ. Der Standard in der Erstlinie sind heute Kombinationstherapien aus Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) und Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) oder duale Immuntherapien.
| Risikogruppe (IMDC) | Bevorzugte Erstlinientherapie |
|---|---|
| Niedriges Risiko | Nivolumab + Cabozantinib, Pembrolizumab + Axitinib, Pembrolizumab + Lenvatinib, Axitinib + Avelumab |
| Intermediäres / Hohes Risiko | Nivolumab + Cabozantinib, Pembrolizumab + Axitinib, Pembrolizumab + Lenvatinib, Nivolumab + Ipilimumab |
In der Zweitlinientherapie richtet sich die Wahl nach der Vortherapie. Optionen umfassen unter anderem Nivolumab (nach TKI-Versagen), Cabozantinib, Lenvatinib + Everolimus oder den neuen HIF-2α-Inhibitor Belzutifan.
Palliative und symptomorientierte Therapie
- Knochenmetastasen: Lokale Bestrahlung bei Schmerzen/Frakturgefahr. Systemisch Gabe von knochenmodifizierenden Substanzen (Bisphosphonate, Anti-RANKL-Antikörper).
- Hirnmetastasen: Steroide bei Ödem. Bei isolierten Metastasen Resektion oder stereotaktische Bestrahlung.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie eine Nierenbiopsie nur durch, wenn das Ergebnis das therapeutische Vorgehen ändert (z.B. vor ablativer Therapie). Vor einer operativen Resektion ist eine histologische Sicherung nicht zwingend erforderlich.