Nierenzellkarzinom: S3-Leitlinie Diagnostik (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Rauchen, Adipositas und Hypertonie sind gesicherte modifizierbare Risikofaktoren für das Nierenzellkarzinom.
- •Für das präoperative Staging wird eine Mehrphasen-CT (nativ, früharteriell, venös) empfohlen.
- •Eine Biopsie ist vor ablativen Therapien obligatorisch, bei zystischen Raumforderungen jedoch kontraindiziert.
- •Die histologische Klassifikation erfolgt nach der aktuellen WHO-Klassifikation, das Grading nach WHO-ISUP.
- •Bei asymptomatischen Patienten mit Tumoren über 3 cm ist ein Thorax-CT zum Ausschluss von Lungenmetastasen indiziert.
Hintergrund
Das Nierenzellkarzinom (NZK) wird durch verschiedene modifizierbare Risikofaktoren begünstigt. Zu den gesicherten Risikofaktoren gehören Rauchen, Übergewicht (Adipositas) und Bluthochdruck. Eine adäquate Einstellung des Blutdrucks kann das Erkrankungsrisiko senken. Zudem gilt eine sehr hohe berufliche Exposition gegenüber Trichlorethen (TRI) als Risikofaktor und kann bei Erfüllung der Voraussetzungen als Berufskrankheit (BK Nr. 1302) anerkannt werden.
Bildgebende Diagnostik
Für das lokale Staging und die Resektionsplanung des primären Nierenzellkarzinoms ist die Computertomographie (CT) der Goldstandard. Bei Verdacht auf eine Venen- oder Cavabeteiligung sollte eine MRT durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B).
| Bildgebung | Phase | Untersuchungsbereich | Indikation |
|---|---|---|---|
| CT | Nativ | Leberkuppe bis Symphyse | Basisdiagnostik, lokales Staging |
| CT | Früharteriell | Nieren bis Beckeneingang | Differenzierung kleiner Herde, Detektion von Metastasen |
| CT | Venös | Leberkuppe bis Symphyse | Tumorausdehnung venös, Lymphknotenbeurteilung |
| MRT | Nativ, T2, Angio | Vorhofebene bis Nierenunterrand | V.a. Cavazapfen, Venenbeteiligung |
Indikationen zur Nierenbiopsie
Die Biopsie einer unklaren Raumforderung der Niere sollte nur erfolgen, wenn das Ergebnis die Therapiewahl beeinflussen könnte.
- Vor ablativer Therapie: Biopsie soll durchgeführt werden (Starker Konsens).
- Vor systemischer Therapie: Biopsie soll erfolgen, falls noch keine histopathologische Sicherung des Primarius oder einer Metastase vorliegt.
- Zystische Raumforderungen: Sollten nicht biopsiert werden (Gefahr des Tumorseeding).
- Metastasierte Erkrankung: Vor einer geplanten zytoreduktiven Nephrektomie kann eine Biopsie erfolgen.
| Aspekt | Empfehlung |
|---|---|
| Technik | Stanzzylinderbiopsie (koaxiale Technik) |
| Anzahl | Mindestens 2 Biopsien |
| Steuerung | Ultraschall- oder CT-Kontrolle |
Pathologie und Klassifikation
Die histologische Aufarbeitung und Typisierung soll nach der aktuellen WHO-Klassifikation erfolgen.
| Parameter | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Tumorgrad | Nach WHO-ISUP-Grading für klarzellige und papilläre Nierenzellkarzinome. |
| Chromophobes NZK | Sollte nicht graduiert werden. |
| Papilläres NZK | Einteilung in zwei Untergruppen (Typ 1 und Typ 2). |
| Differenzierung | Sarkomatoide und/oder rhabdoide Differenzierung soll angegeben werden (schlechtere Prognose). |
| Nekrosen | Der prozentualer Anteil von Tumornekrosen sollte angegeben werden. |
Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
Die Staging-Untersuchungen richten sich nach der Tumorgröße und der klinischen Symptomatik:
- Lunge: Bei asymptomatischen Patienten mit Tumoren >3 cm sollte ein Thorax-CT durchgeführt werden.
- Knochen: Bei klinischem Anhalt für ossäre Metastasen soll ein Ganzkörper-CT (Low-Dose) oder MRT durchgeführt werden. Diesen Verfahren ist der Vorzug vor der Skelettszintigraphie zu geben.
- Gehirn: Bei Verdacht auf cerebrale Metastasen soll ein kontrastmittelverstärktes Schädel-MRT erfolgen.
Prognosemodelle
Für verschiedene Zeitpunkte des Krankheitsverlaufs existieren validierte multifaktorielle Modelle (z.B. UISS-Model, Karakiewicz-Nomogramme, SSIGN-Score). Diese sind in ihrer Aussagegenauigkeit präziser als einzelne Tumorcharakteristika und können bei der Patientenberatung zur Prognoseabschätzung verwendet werden. Die validierte Präzision des jeweiligen Modells ist dabei zu beachten.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei zystischen Nierenraumforderungen auf eine Biopsie, da hierbei die Gefahr einer Tumorzellverschleppung besteht. Führen Sie stattdessen bei unklaren soliden Tumoren vor einer ablativen Therapie zwingend eine Stanzbiopsie durch.