Myelofibrose: Leitlinie Diagnostik & Therapie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der Myelofibrose erfordert zwingend eine Knochenmarkhistologie sowie den Nachweis von Treibermutationen (JAK2, CALR, MPL) nach WHO/ICC 2022.
- •Die Risikostratifizierung sollte bei transplantationsfähigen Patienten mit modernen mutationsbasierten Scores wie dem MIPSSv2 erfolgen.
- •Die allogene Stammzelltransplantation (alloSZT) ist die einzige kurative Therapieoption und bei intermediärem-2 oder hohem Risiko indiziert.
- •Zur symptomatischen Therapie von Splenomegalie und konstitutionellen Symptomen sind die JAK-Inhibitoren Ruxolitinib, Fedratinib und Momelotinib zugelassen.
- •Momelotinib ist besonders bei Patienten mit moderater bis schwerer Anämie wirksam und kann zur Transfusionsunabhängigkeit führen.
Hintergrund
Die Myelofibrose (MF) ist eine seltene, klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen. Sie präsentiert sich als primäre Myelofibrose (PMF) oder sekundär aus einer Polycythaemia Vera (Post-PV-MF) bzw. Essentiellen Thrombozythämie (Post-ET-MF). Eine wichtige Subentität ist die präfibrotische Myelofibrose (präPMF), die initial oft durch eine alleinige Thrombozytose auffällt und klinisch einer ET ähneln kann.
Genetik und Pathogenese
Die Erkrankung wird primär durch Mutationen getrieben, die den JAK-STAT-Signalweg aktivieren. Etwa 10 % der Patienten weisen keine dieser Mutationen auf ("triple negativ") und haben eine schlechtere Prognose.
| Gen | Häufigkeit bei PMF | Bemerkung |
|---|---|---|
| JAK2 (V617F) | ca. 60 % | Häufigste Treibermutation |
| CALR | ca. 20-25 % | Typ 1 ist mit einer besseren Prognose assoziiert |
| MPL | ca. 5-8 % | - |
| Triple negativ | ca. 10 % | Kürzere Überlebenszeit |
Zusätzlich existieren molekulare Hochrisikomutationen (HMR) wie ASXL1, EZH2, IDH1/IDH2, SRSF2, U2AF1Q157 und TP53, die für die Risikostratifizierung essenziell sind.
Diagnostik
Die Diagnose erfordert zwingend eine Knochenmarkhistologie. Die Kriterien nach ICC 2022 für die PMF umfassen:
| Kategorie | Kriterien |
|---|---|
| Hauptkriterien | 1. KM-Histologie: Megakaryozyten-Proliferation/Atypie & Fibrose Grad 2-3<br>2. Nachweis von JAK2-, CALR-, MPL-Mutation oder anderem klonalen Marker<br>3. Ausschluss anderer myeloischer Neoplasien (ET, PV, CML, MDS) |
| Nebenkriterien | Anämie, Leukozyten ≥ 11 x 10^9/l, palpable Splenomegalie, erhöhte LDH, leukoerythroblastisches Blutbild |
Für die Diagnose müssen alle 3 Hauptkriterien und mindestens 1 Nebenkriterium erfüllt sein.
Risikostratifizierung
Zur Therapieentscheidung, insbesondere zur Indikationsstellung einer allogenen Stammzelltransplantation, werden Prognose-Scores eingesetzt. Bei transplantationsfähigen Patienten wird der MIPSSv2 (Mutation-Enhanced International Prognostic Scoring System Version 2.0) empfohlen.
| Risikofaktor (MIPSSv2) | Punkte |
|---|---|
| Karyotyp mit sehr hohem Risiko | 4 |
| Ungünstiger Karyotyp | 3 |
| ≥ 2 molekulare Hoch-Risikomutationen | 3 |
| Eine molekulare Hoch-Risikomutation | 2 |
| Keine CALR Typ 1 Mutation | 2 |
| Schwere Anämie | 2 |
| Konstitutionelle Symptome | 2 |
| Moderate Anämie | 1 |
| Blasten im peripheren Blut ≥ 2 % | 1 |
Therapie
Die Therapie orientiert sich an der Symptomlast, dem Alter und der Risikogruppe.
Kurative Therapie
Die allogene Stammzelltransplantation (alloSZT) ist die einzige potenziell kurative Option.
- Indikation: Patienten im transplantationsfähigen Alter (bis ca. 75 Jahre) mit intermediärem-2 oder hohem/sehr hohem Risiko.
- Prognose: Der MTSS-Score hilft bei der Abschätzung des Überlebens nach Transplantation.
Medikamentöse Therapie (JAK-Inhibitoren)
Bei krankheitsbedingter Splenomegalie oder ausgeprägter Symptomatik sind JAK-Inhibitoren indiziert.
| Wirkstoff | Indikation / Besonderheit | Wichtige Hinweise |
|---|---|---|
| Ruxolitinib | 1. Wahl bei Splenomegalie und Symptomen | Dosisanpassung nach Thrombozyten. Nie abrupt absetzen (Gefahr des Ruxolitinib Discontinuation Syndrome). |
| Fedratinib | Nach Ruxolitinib-Versagen oder in der 1. Linie | Risiko der Wernicke-Enzephalopathie. Thiamin-Spiegel vorab prüfen und ggf. ausgleichen! |
| Momelotinib | Bei moderater bis schwerer Anämie | Verbessert signifikant die Anämie und kann zur Transfusionsunabhängigkeit führen. |
Problemorientierte Therapie
- Hyperproliferation (Leukozytose/Thrombozytose): Einsatz von Hydroxyurea.
- Anämie: Kortikosteroide (v.a. bei Hämolyse) oder Erythropoetin (Off-Label, bei EPO-Spiegel <125 U/l).
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor dem Einsatz von Fedratinib zwingend den Thiamin-Spiegel (Vitamin B1) zum Schutz vor einer Wernicke-Enzephalopathie. Setzen Sie Ruxolitinib zudem niemals abrupt ab, um ein lebensbedrohliches Entzugssyndrom (RDS) zu vermeiden.