MDS (Myelodysplastische Neoplasien): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik erfordert zwingend eine zyto-histo-morphologische Knochenmarkuntersuchung kombiniert mit Zytogenetik und Molekulargenetik.
- •Die Risikostratifizierung erfolgt primär über den IPSS-R Score, zunehmend ergänzt durch den molekularen IPSS-M Score (31 Gene).
- •Bei Niedrigrisiko-MDS steht die supportive Therapie (Transfusionen, ESF, Luspatercept, Lenalidomid) im Vordergrund.
- •Für Hochrisiko-MDS ist die allogene Stammzelltransplantation die einzige kurative Option; alternativ kommt die epigenetische Therapie mit Azacitidin zum Einsatz.
- •Aufgrund der Dynamik der Erkrankung (Karyotyp- und molekulare Evolution) ist ein regelmäßiges Verlaufsmonitoring mittels Knochenmarkpunktion empfohlen.
Hintergrund
Myelodysplastische Neoplasien (MDS) sind klonale Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzelle. Sie sind gekennzeichnet durch Dysplasien von Blut- und Knochenmarkzellen, eine hämatopoetische Insuffizienz und ein erhöhtes Risiko für den Übergang in eine akute myeloische Leukämie (AML). Das mediane Erkrankungsalter liegt bei ca. 75 Jahren. Neben primären Formen gibt es therapieassoziierte MDS (ca. 10 % der Fälle nach Chemo-/Strahlentherapie).
Vorstufen und Frühformen der MDS werden anhand von Zytopenien und genetischen Veränderungen klassifiziert:
| Entität | Zytopenie | Dysplasie | KM-Blasten | Zytogenetik | Molekulargenetik |
|---|---|---|---|---|---|
| ICUS (Idiopathic cytopenia) | Ja | Nein | <5 % | Nein | Nein |
| CCUS (Clonal cytopenia) | Ja | Nein | <5 % | +/- | Ja |
| IDUS (Idiopathic dysplasia) | Nein | Ja | <5 % | +/- | Nein |
| CHIP (Clonal hematopoiesis) | Nein | Nein | <5 % | Nein | Ja |
Diagnostik
Leitbefund ist meist eine Anämie (70-80 % der Erstmanifestationen), oft in Kombination mit einer Bi- oder Panzytopenie. Der Goldstandard der Diagnostik umfasst:
| Peripheres Blut | Knochenmark |
|---|---|
| Blutbild, Differenzialblutbild, Retikulozyten | Zytologie mit Eisenfärbung (Ringsideroblasten) |
| Serum-LDH, Serumferritin | Histologie (Zellularität, Fibrose) |
| Erythropoetinspiegel (sEPO) | Zytogenetik (20 Metaphasen), ggf. FISH |
| Folsäure, Vitamin B12, Blutgruppe | Mutationsanalyse (z.B. SF3B1, TP53, IPSS-M Panel) |
Klassifikation und Risikostratifizierung
Die WHO-Klassifikation 2022 teilt MDS in morphologisch definierte und genetisch definierte Typen ein (z.B. MDS mit del(5q), MDS mit SF3B1-Mutation, MDS mit bi-allelischer TP53-Inaktivierung).
Zur Prognoseabschätzung ist der IPSS-R (International Prognostic Scoring System-Revised) etabliert:
| Parameter | 0 Pkt | 0,5 Pkt | 1 Pkt | 1,5 Pkt | 2 Pkt | 3 Pkt | 4 Pkt |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Karyotyp | Sehr gut | - | Gut | - | Intermediär | Schlecht | Sehr schlecht |
| KM-Blasten (%) | <=2 | - | >2-<5 | - | 5-10 | >10 | - |
| Hb-Wert (g/dl) | >=10 | - | 8-<10 | <8 | - | - | - |
| Thrombozyten (/nl) | >=100 | 50-<100 | <50 | - | - | - | - |
| Neutrophile (/nl) | >=0,8 | <0,8 | - | - | - | - | - |
Risikogruppen IPSS-R: Very Low (<=1,5), Low (2-3), Intermediate (3,5-4,5), High (5-6), Very High (>6).
Zukünftig gewinnt der IPSS-M (Molecular) an Bedeutung, der 31 molekulargenetische Variablen integriert und bei 46 % der Patienten zu einer präziseren Restratifizierung führt.
Therapie der Niedrigrisiko-MDS
Bei Patienten mit IPSS-R Very Low, Low und Intermediate steht die Verbesserung der Lebensqualität und die Behandlung der Zytopenien im Fokus.
| Therapieoption | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Watch & Wait | Geringe Zytopenie, asymptomatisch | Alters- und komorbiditätsabhängig |
| Supportiv | Transfusionsbedarf (EK/TK) | Eisenchelatoren erwägen bei >20 EK oder Ferritin >1000 ng/ml (Lebenserwartung >2 Jahre) |
| ESF (+/- G-CSF) | Anämie, sEPO <500 U/l | Nordic Score zur Prädiktion des Ansprechens nutzen |
| Luspatercept | MDS-RS oder SF3B1-Mutation | Nach ESF-Versagen oder bei geringer ESF-Ansprechwahrscheinlichkeit |
| Lenalidomid | del(5q), transfusionspflichtig | Dosis: 10 mg/Tag. Vorab TP53-Mutationsstatus prüfen |
| Immunsuppression | Hypozelluläres KM, geringer Transfusionsbedarf | ATG + Cyclosporin (nur an hämatologischen Zentren) |
Therapie der Hochrisiko-MDS
Für Patienten mit IPSS-R High und Very High ist die Lebenserwartung deutlich eingeschränkt. Ziel ist die Lebensverlängerung.
- Allogene Stammzelltransplantation: Einzige kurative Option. Sollte bei jedem geeigneten Patienten (auch >70 Jahre) in einem Transplantationszentrum geprüft werden.
- Epigenetische Therapie: Standard für nicht-transplantable Patienten. Azacitidin (75 mg/m² an 7 Tagen subkutan oder i.v., alle 28 Tage). Es müssen mindestens 4-6 Zyklen verabreicht werden, bevor das Ansprechen beurteilt wird. Bei Ansprechen Therapie bis zum Progress fortführen. Alternativ kann Decitabin eingesetzt werden.
- Intensive Chemotherapie: Keine Standardoption, nur im Einzelfall zur Remissionsinduktion vor geplanter Transplantation.
Verlaufsmonitoring
MDS sind dynamische Erkrankungen. Eine prospektive Diagnostik ist essenziell, da bis zu 30 % der Patienten eine Karyotypevolution und bis zu 70 % eine molekulare Evolution zeigen.
| Verfahren | Material | Intervall |
|---|---|---|
| Zytomorphologie | Knochenmark | Alle 12 Monate |
| Zytogenetik / FISH | Knochenmark | Alle 12 Monate |
| Molekulargenetik | Blut und Knochenmark | Alle 12 Monate |
| Follow-up Mutationen | Peripheres Blut | Alle 3-6 Monate |
💡Praxis-Tipp
Warten Sie bei MDS-Patienten nicht erst auf signifikante Blutbildveränderungen, um eine Re-Evaluation durchzuführen. Führen Sie prospektiv alle 12 Monate eine Knochenmarkpunktion (inkl. Zytogenetik) durch, um eine Karyotypevolution oder molekulare Progression frühzeitig zu erkennen.