Polycythaemia Vera (PV): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der PV erfordert nach WHO/ICC 2022 den Nachweis einer JAK2-Mutation, erhöhte Hb/Hkt-Werte und eine Panmyelose im Knochenmark.
- •Das primäre Therapieziel ist ein Hämatokrit <45 %, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden.
- •Die Basistherapie für alle Patienten besteht aus Aderlässen und niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS 100 mg/Tag).
- •Hochrisiko-Patienten (Alter ≥60 Jahre oder stattgehabte Thrombose) erhalten primär eine zytoreduktive Therapie (Hydroxyurea oder Peg-IFN-alpha).
- •Ruxolitinib ist als Zweitlinientherapie bei Intoleranz oder Resistenz gegenüber Hydroxyurea zugelassen.
Hintergrund
Die Polycythaemia Vera (PV) ist eine klonale myeloproliferative Neoplasie (MPN). Hauptmerkmal ist die pathologisch gesteigerte, EPO-unabhängige Produktion roter Blutzellen. In fast allen Fällen liegt eine Mutation im JAK2-Gen vor (ca. 95 % JAK2 V617F, ca. 3 % JAK2 Exon 12).
Häufigste Komplikationen sind arterielle und venöse Thrombosen. Ein typisches klinisches Symptom, das die Lebensqualität stark einschränken kann, ist zudem der aquagene Pruritus (Juckreiz bei Wasserkontakt).
Diagnosekriterien
Die Diagnose erfolgt nach den WHO/ICC-Kriterien (2022). Für die Diagnose müssen entweder alle drei Hauptkriterien oder die ersten beiden Hauptkriterien plus das Nebenkriterium erfüllt sein.
| Kriterium | Parameter |
|---|---|
| Hauptkriterium 1 | Hb >16,5 g/dl (Männer) / >16,0 g/dl (Frauen) ODER Hämatokrit >49 % (M) / >48 % (F) |
| Hauptkriterium 2 | Trilineäre Myeloproliferation (Panmyelose) mit pleomorpher Megakaryopoese im Knochenmark |
| Hauptkriterium 3 | Nachweis einer Mutation im JAK2-Gen (V617F oder Exon 12) |
| Nebenkriterium | Erniedrigter Erythropoietin-Spiegel (EPO) im Serum |
Risikostratifizierung
Die Therapieentscheidung richtet sich primär nach dem Risiko für thromboembolische Ereignisse.
| Risikogruppe | Kriterien |
|---|---|
| Niedriges Risiko | Alter <60 Jahre UND keine Thromboembolie in der Anamnese |
| Hohes Risiko | Alter ≥60 Jahre ODER stattgehabte Thromboembolie |
Therapie
Das primäre Therapieziel ist die Prävention von Thromboembolien sowie die Kontrolle der Symptome und die Vermeidung einer Transformation in eine Myelofibrose oder akute Leukämie.
Basistherapie (Alle Patienten)
- Aderlass: Zügige und dauerhafte Einstellung des Hämatokrits auf <45 %. Initial isovolämische Aderlässe von 500 ml (ggf. 300 ml) 1-2x pro Woche je nach Verträglichkeit.
- Thrombozytenaggregationshemmung: Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS 100 mg/Tag), sofern keine Kontraindikationen bestehen. Bei Thrombozyten >1 Mio./µl sollte ASS wegen des Blutungsrisikos (erworbenes von-Willebrand-Syndrom) erst nach Zytoreduktion gegeben werden.
Stufenschema der Zytoreduktion
| Risikogruppe / Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Niedrigrisiko | Nur Aderlass + ASS | Zytoreduktion nur bei schlechter Aderlass-Toleranz, symptomatischer Splenomegalie oder persistierender Leukozytose. |
| Hochrisiko (Primärtherapie) | Hydroxyurea ODER Peg-IFN-alpha | Peg-IFN-alpha (z. B. Ropeginterferon alfa-2b) wird besonders für Patienten <60 Jahre empfohlen. |
| Zweitlinientherapie | Ruxolitinib | Zugelassen bei Intoleranz oder Resistenz gegenüber Hydroxyurea. Alternativ Wechsel zwischen HU und Peg-IFN. |
Besondere klinische Situationen
- Schwangerschaft: PV ist keine Kontraindikation, gilt aber als Risikoschwangerschaft. Therapie der Wahl: ASS + niedermolekulares Heparin. Falls eine Zytoreduktion nötig ist, ist Interferon-alpha indiziert (nicht teratogen).
- Operative Eingriffe: Strikte Einstellung von Hämatokrit und Thrombozyten präoperativ. ASS ca. 1 Woche vorher pausieren und durch niedermolekulares Heparin ersetzen.
- Ungewöhnliche Thrombosen: Bei abdominellen Thrombosen (Budd-Chiari, Pfortader) oder Sinusvenenthrombosen muss immer eine PV/MPN ausgeschlossen werden.
💡Praxis-Tipp
Bei venösen Thrombosen in ungewöhnlichen Lokalisationen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom, Pfortader- oder Sinusvenenthrombose) sollte immer eine zugrundeliegende MPN ausgeschlossen und eine JAK2-Mutationsanalyse durchgeführt werden, auch wenn das Blutbild initial unauffällig erscheint.