Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML): Onkopedia
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert eine persistierende Monozytose (>10% der Leukozyten) und <20% Blasten in Blut und Knochenmark.
- •Es wird zwischen einem dysplastischen (Leukozyten <13.000/µl) und einem proliferativen (Leukozyten ≥13.000/µl) Phänotyp unterschieden.
- •Die Einteilung erfolgt nach WHO 2022 in CMML I und CMML II basierend auf dem Blastenanteil.
- •Die allogene Stammzelltransplantation ist die einzige kurative Therapie, kommt aber altersbedingt selten infrage.
- •Bei Hochrisiko-Patienten kommen je nach Phänotyp Hydroxycarbamid (proliferativ) oder Azacitidin (dysplastisch) zum Einsatz.
Hintergrund
Die Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine seltene klonale Erkrankung der Hämatopoese, die meist im fortgeschrittenen Alter (Median ca. 76 Jahre) auftritt. Männer sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen. In über 90 % der Fälle lassen sich somatische Mutationen nachweisen, am häufigsten in den Genen TET2, SRSF2, ASXL1 und RAS.
Klinisches Bild
Das klinische Erscheinungsbild wird maßgeblich durch den Phänotyp der Erkrankung bestimmt:
- Dysplastische CMML (MD-CMML): Leukozyten <13.000/µl. Es überwiegen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz wie transfusionsbedürftige Anämie, Infektneigung (Neutropenie) und Blutungsneigung (Thrombozytopenie).
- Proliferative CMML (MP-CMML): Leukozyten ≥13.000/µl. Hier stehen konstitutionelle Symptome (B-Symptomatik) und Organomegalien (in ca. 50 % Splenomegalie) sowie extramedulläre Infiltrationen im Vordergrund.
Auffällig ist zudem, dass bei etwa 20 % der CMML-Patienten begleitende Autoimmunerkrankungen (z. B. Vaskulitiden, ITP, rheumatoide Arthritis) auftreten, die der Diagnose oft um Jahre vorausgehen können.
Diagnosekriterien
Die Diagnose erfordert die Zusammenschau aus peripherem Blutbild, Knochenmarkpunktion (Zytomorphologie, Histologie) und Genetik. Die Kriterien nach WHO 2022 umfassen:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Monozytose | Persistierend >500/µl (mit genetischem Marker) oder >1000/µl (ohne Marker), stets >10% der Leukozyten |
| Blasten | <20% Blasten inkl. Promonozyten in Blut und Knochenmark |
| Ausschluss | BCR::ABL1 positive CML, PMF, PV, ET sowie Neoplasien mit Tyrosinkinasefusion |
| Zusatzkriterien | Dysplasie (≥1 Zelllinie >10%), klonale Aberration (z.B. TET2, ASXL1) oder abnorme Monozytenpopulation |
Klassifikation
Nach der WHO-Klassifikation (2022) wird die CMML anhand des Blastenanteils in zwei Subgruppen unterteilt:
| Subgruppe | Blut | Knochenmark |
|---|---|---|
| CMML I | ≤4% Blasten, keine Auerstäbchen | ≤9% Blasten, keine Auerstäbchen |
| CMML II | 5-19% Blasten, Auerstäbchen möglich | 10-19% Blasten, Auerstäbchen möglich |
Prognostische Faktoren
Zur Abschätzung der Prognose (Gesamtüberleben und Risiko der AML-Transformation) eignen sich spezifische Scores wie der CPSS (CMML-specific prognostic scoring system) und der CPSS-molekular. Diese berücksichtigen Faktoren wie Leukozytenzahl, medullären Blastenanteil, Transfusionsbedarf sowie zytogenetische und molekulargenetische (ASXL1, NRAS, RUNX1, SETBP1) Risikoprofile.
Therapie
Die Therapieentscheidung richtet sich nach Risikogruppe, Alter, Phänotyp und Komorbiditäten. Bei asymptomatischen Niedrigrisiko-Patienten ist eine "Watch and Wait"-Strategie ausreichend.
| Risikogruppe / Phänotyp | Primäre Therapieoption | Bemerkung |
|---|---|---|
| Niedrigrisiko | Watch & Wait, Supportive Therapie | Erythropoetin (EPO) bei Anämie erwägen |
| Hochrisiko (jung, fit) | Allogene Stammzelltransplantation | Einzige kurative Option |
| Hochrisiko (dysplastisch) | Azacitidin | Zugelassen bei Leukozyten <13.000/µl und Blastenexzess |
| Hochrisiko (proliferativ) | Hydroxycarbamid | Standard zur Zytoreduktion und Milzkontrolle |
Supportive Maßnahmen:
- Großzügige Antibiotikagabe bei Infektionen (keine Dauerprophylaxe empfohlen).
- Transfusion von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten nach klinischem Bedarf.
- Impfungen gegen Pneumokokken, COVID-19 und Influenza werden empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie bei Verdacht auf CMML immer eine KIT D816V-Mutation ab, um eine zugrundeliegende systemische Mastozytose mit begleitender Monozytose nicht zu übersehen. Achten Sie zudem aktiv auf Autoimmunphänomene, da diese bei ca. 20 % der Patienten auftreten.