Systemische Mastozytose: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Hauptkriterium der Diagnose sind kompakte Mastzellinfiltrate (≥15 Zellen) im Knochenmark oder anderen extrakutanen Organen.
- •Die Einteilung erfolgt in nicht-fortgeschrittene (ISM, SSM, BMM) und fortgeschrittene Formen (ASM, SM-AHN, MCL).
- •Über 90 % der Patienten weisen eine aktivierende KIT-Mutation (meist KIT D816V) auf.
- •Die Basistherapie umfasst H1-/H2-Blocker zur Symptomkontrolle sowie eine konsequente Osteoporose-Prophylaxe.
- •Bei fortgeschrittener SM (AdvSM) kommen zielgerichtete KIT-Inhibitoren wie Midostaurin oder Avapritinib zum Einsatz.
Hintergrund
Die systemische Mastozytose (SM) ist durch eine pathologische Vermehrung neoplastischer Mastzellen im Knochenmark und anderen Organsystemen gekennzeichnet. In über 90 % der Fälle liegt eine aktivierende KIT-Mutation (meist KIT D816V) vor, die zu einer stammzellfaktorunabhängigen klonalen Expansion der Mastzellen führt. Die klinischen Symptome entstehen entweder durch die Freisetzung von Mediatoren (z.B. Histamin, Tryptase) oder durch direkte Organschäden infolge der Zellinfiltration.
Diagnosekriterien (WHO 2022)
Für die Diagnose müssen entweder ein Hauptkriterium und mindestens ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien erfüllt sein.
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Hauptkriterium | Histologischer Nachweis multifokaler, kompakter Infiltrate aus ≥15 Mastzellen im Knochenmark (KM) oder einem anderen extrakutanen Organ. |
| Nebenkriterium 1 | Atypische spindelförmige Mastzellen (≥25 % aller Mastzellen) im KM oder extrakutan. |
| Nebenkriterium 2 | Nachweis einer KIT-Punktmutation (v.a. D816V) in Blut, KM oder extrakutanen Organen. |
| Nebenkriterium 3 | Expression der Oberflächenmarker CD2, CD30 und/oder CD25 auf Mastzellen. |
| Nebenkriterium 4 | Persistierende Serum-Tryptase >20 µg/l (gilt nicht bei Vorliegen einer assoziierten hämatologischen Neoplasie). |
Klassifikation und klinisches Bild
Die Erkrankung wird in nicht-fortgeschrittene (non-AdvSM) und fortgeschrittene Formen (AdvSM) unterteilt.
| Subtyp | Charakteristika |
|---|---|
| Indolente SM (ISM) | Häufigste Form (ca. 65 %). Geringe KM-Infiltration, oft Hautbeteiligung. Normale Lebenserwartung. Symptome durch Mediatoren (Flush, Pruritus, Anaphylaxie, Osteoporose). |
| Smoldering SM (SSM) | Hohe Mastzelllast (Tryptase >200 µg/l, KM-Infiltration >30 %), Organomegalie ohne Funktionseinschränkung (B-Findings). |
| Aggressive SM (ASM) | Organschäden durch Infiltration (C-Findings: Zytopenien, Leberschaden, Malabsorption, große Osteolysen). |
| SM-AHN | SM mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (meist myeloisch, z.B. MDS, MPN, CMML). Häufigste AdvSM-Form (>80 %). |
| Mastzell-Leukämie (MCL) | ≥20 % Mastzellen im KM-Ausstrich. Schlechteste Prognose (Überleben oft <1,5 Jahre). |
Diagnostik und Staging
Die Basisdiagnostik zur Beurteilung der Krankheitslast umfasst:
- Blutbild und Serum: Differenzialblutbild, Tryptase (Ausschluss hereditäre Alpha-Tryptasämie), Leberwerte (AP, GGT), LDH, Albumin, Vitamin D.
- Knochenmark: Aspirat und Stanzbiopsie (Zytologie, Histologie, Immunhistochemie, Durchflusszytometrie).
- Molekulargenetik: KIT D816V-Mutationsanalyse (quantitativ) aus KM und Blut. Bei AdvSM erweitertes NGS-Panel (z.B. SRSF2, ASXL1, RUNX1 zur Prognoseabschätzung).
- Bildgebung: Sonografie (Abdomen/Lymphknoten), Osteodensitometrie (DXA) bei Erstdiagnose.
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach dem Subtyp, der Symptomlast und dem Vorliegen von Organschäden.
Symptomatische und supportive Therapie (Basistherapie)
Diese Maßnahmen kommen bei allen Patienten, insbesondere bei der non-AdvSM, zum Einsatz.
| Indikation | Therapiemaßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Anaphylaxie / Mediatoren | H1- und H2-Blocker | Basisprophylaxe. Notfallset (Adrenalin-Pen) bei Anaphylaxie-Risiko. Vermeidung von Triggern. |
| Gastrointestinal | H2-Blocker, PPH, Cromoglicinsäure | Protonenpumpenhemmer (PPH) zeitversetzt zu H2-Blockern einnehmen. |
| Osteopenie / Osteoporose | Vitamin D, Bisphosphonate | Bisphosphonate frühzeitig ab einem T-Score von <-2 einsetzen. |
Zielgerichtete und zytoreduktive Therapie (AdvSM)
Bei fortgeschrittener SM ist eine zytoreduktive Therapie indiziert, um Organschäden zu begrenzen.
| Wirkstoff | Indikation | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|
| Midostaurin | Primärtherapie der AdvSM (ASM, SM-AHN, MCL) | Multikinase/KIT-Inhibitor. Führt zu Reduktion der Mastzelllast und Verbesserung der C-Findings. |
| Avapritinib | AdvSM nach systemischer Vortherapie; schwere ISM | Spezifischer KIT-Inhibitor. Tiefe Remissionen möglich. Cave: Thrombozyten müssen >50.000/µl sein (Blutungsrisiko). |
| Cladribin | AdvSM ohne rasche Progression | Off-label. Meist partielles Ansprechen. |
| Polychemotherapie | Rasch progrediente ASM, SM-AML, MCL | Angelehnt an AML-Schemata. |
| Allogene SZT | Fitte Patienten mit AdvSM | Einzige potenziell kurative Therapieoption. Frühzeitige Vorstellung in Transplantationszentrum empfohlen. |
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Verdacht auf Mastozytose immer die basale Serum-Tryptase. Ein normaler Wert schließt die Erkrankung jedoch nicht aus. Denken Sie bei unklarer Osteoporose oder rezidivierenden Anaphylaxien an eine indolente systemische Mastozytose (ISM).