Ösophaguskarzinom: Aktuelle Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Unterscheidung zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen ist aufgrund unterschiedlicher Tumorbiologie und Therapiealgorithmen essenziell.
- •Für lokal fortgeschrittene Adenokarzinome (AEG) ist die perioperative Therapie mit FLOT plus Durvalumab (D-FLOT) der neue Standard.
- •Bei lokal fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinomen wird eine präoperative Radiochemotherapie (CROSS) gefolgt von Operation empfohlen.
- •Nach präoperativer Radiochemotherapie und Operation besteht bei Plattenepithelkarzinomen ohne pathologische Komplettremission (Non-pCR) die Indikation zur adjuvanten Immuntherapie mit Nivolumab.
- •In der metastasierten Situation (Stadium IV) kommen zunehmend Checkpoint-Inhibitoren in Kombination mit Chemotherapie zum Einsatz, gesteuert durch Biomarker wie PD-L1 und HER2.
Hintergrund
Das Ösophaguskarzinom gehört zu den Krebserkrankungen mit ungünstiger Prognose. Klinisch und therapeutisch relevant ist die strikte Unterscheidung zwischen Plattenepithelkarzinomen und Adenokarzinomen (häufig am ösophago-gastralen Übergang, AEG). Während Plattenepithelkarzinome weltweit häufiger sind, steigt in westlichen Ländern der Anteil der Adenokarzinome stetig an.
| Histologie | Haupt-Risikofaktoren |
|---|---|
| Plattenepithelkarzinom | Rauchen, Alkohol (dosisabhängig), Achalasie, Z.n. Verätzung, Vorbestrahlung, Tylosis |
| Adenokarzinom | Gastro-ösophageale Refluxerkrankung (Barrett-Ösophagus), Adipositas, Rauchen |
Diagnostik und Staging
Ein exaktes prätherapeutisches Staging ist für die Therapieentscheidung zwingend erforderlich. Die Einteilung erfolgt nach der aktuellen TNM-Klassifikation (8. Edition).
| Untersuchung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Endoskopie | Primärdiagnostik, Lokalisation, Biopsie (inkl. Biomarker-Testung) |
| Endosonographie (EUS) | Höchste Treffsicherheit für T-Staging und lokale Lymphknoten |
| CT Hals/Thorax/Abdomen | Primäres Staging, Ausschluss von Fernmetastasen |
| PET/CT | Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT2-4, cN+) in kurativer Intention |
| Laparoskopie | Bei Adenokarzinomen des AEG (cT3/T4) vor geplanter präoperativer Therapie |
Therapie in kurativer Intention
Die Therapieentscheidung richtet sich primär nach der T-Kategorie, dem Lymphknotenstatus und der Histologie. Aufgrund der Komplexität ist eine interdisziplinäre Fallbesprechung im Tumorboard obligatorisch.
Plattenepithelkarzinom
| Stadium | Therapie der Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|
| T1a N0 | Endoskopische Resektion (ER) | En-bloc-Resektion anstreben |
| T1b-T2 N0 | Chirurgische Resektion | Primäre Operation |
| T3-T4 oder N+ | Präoperative Radiochemotherapie + Resektion | CROSS-Protokoll. Bei Non-pCR: Adjuvant Nivolumab für 12 Monate |
| Zervikales Karzinom | Definitive Radiochemotherapie | Operation wegen hoher Morbidität meist nicht empfohlen |
Adenokarzinom (Ösophagus und AEG)
Für lokal fortgeschrittene Adenokarzinome hat die ESOPEC-Studie die Überlegenheit der perioperativen Chemotherapie (FLOT) gegenüber der Radiochemotherapie (CROSS) gezeigt.
| Stadium | Therapie der Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|
| T1a N0 | Endoskopische Resektion (ER) | Mukosektomie |
| T1b-T2 N0 | Chirurgische Resektion | Primäre Operation |
| T3-T4 oder N+ | Perioperative Chemo-Immuntherapie + Resektion | 4x FLOT + Durvalumab prä- und postoperativ (D-FLOT, aktuell off-label) |
Sonderfall MSI-H/dMMR: Bei Mikrosatelliten-instabilen Tumoren zeigt die perioperative Immuntherapie extrem hohe Ansprechraten. Auch hier sollte Durvalumab in Kombination mit FLOT verabreicht werden.
Palliative Systemtherapie (Stadium IV)
Im metastasierten Stadium steht die systemische Therapie im Vordergrund. Die Auswahl der Erstlinientherapie basiert auf einer Platin-Fluoropyrimidin-Doublette, die zunehmend durch zielgerichtete Therapien und Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) ergänzt wird.
Erstlinientherapie nach Biomarkern
| Histologie | Biomarker | Empfohlene Kombination (zusätzlich zur Chemotherapie) |
|---|---|---|
| Plattenepithel | PD-L1 CPS ≥ 10 | Pembrolizumab |
| Plattenepithel | PD-L1 TPS ≥ 1% | Nivolumab (oder Nivolumab + Ipilimumab ohne Chemo) |
| Plattenepithel | PD-L1 TAP ≥ 5% | Tislelizumab |
| Plattenepithel | Unabhängig von PD-L1 | Toripalimab |
| Adenokarzinom | HER2+ / PD-L1 CPS ≥ 1 | Trastuzumab + Pembrolizumab |
| Adenokarzinom | HER2- / PD-L1 CPS ≥ 5 | Nivolumab |
| Adenokarzinom | HER2- / PD-L1 CPS ≥ 10 | Pembrolizumab |
In der Zweitlinie kommen beim Plattenepithelkarzinom Nivolumab oder Tislelizumab (unabhängig vom PD-L1-Status) zum Einsatz, sofern in der Erstlinie kein ICI gegeben wurde. Beim Adenokarzinom ist Ramucirumab + Paclitaxel ein etablierter Standard.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor Beginn einer palliativen Systemtherapie zwingend den PD-L1-Status (CPS, TPS oder TAP je nach geplantem Medikament) sowie beim Adenokarzinom den HER2- und MSI-Status, da diese die Erstlinientherapie maßgeblich definieren.