Konditionierung vor Stammzelltransplantation (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Konditionierung dient der Immunsuppression, der antileukämischen Wirksamkeit und der Myeloablation.
- •Man unterscheidet myeloablative, nicht-myeloablative und intensitätsreduzierte Regime.
- •Die Wahl der Intensität hängt von Komorbiditäten, Alter, Remissionsstatus und dem Rezidivrisiko ab.
- •Bei myeloablativer Konditionierung sind Ganzkörperbestrahlung (TBI) + Cyclophosphamid sowie Busulfan + Cyclophosphamid die Standardregime.
- •Das chronologische Alter ist für die Toxizität weniger entscheidend als das biologische Alter und Begleiterkrankungen.
Hintergrund
Unter Konditionierung versteht man die der eigentlichen allogenen Stammzelltransplantation vorgeschaltete Behandlung, meist in Form von Chemotherapie oder Ganzkörperbestrahlung (TBI). Klassischerweise verfolgt sie drei Hauptziele:
- Induktion einer Immunsuppression beim Empfänger (Sicherung des Engraftments, Verhinderung eines primären Graft failures)
- Anti-leukämische Wirksamkeit (Elimination maligner Zellen)
- Induktion einer Myeloablation ("Platz" schaffen für Spenderstammzellen)
Kernaussage: Eine Myeloablation ist nicht zwingend für ein erfolgreiches Engraftment erforderlich. Der wesentliche antileukämische Effekt wird durch Spender-T-Zellen induziert (Graft-versus-Leukemia-Effekt).
Intensität der Konditionierung
Die Regime werden nach ihrer Intensität in drei Hauptgruppen unterteilt:
| Klassifikation | Definition |
|---|---|
| Myeloablativ (MA) | Irreversible Zerstörung des Knochenmarks. Meist alkylierende Substanzen +/- TBI. |
| Nicht-myeloablativ (NMA) | Minimale Hämatotoxizität. Autologe Rekonstitution möglich, erfordert primär keinen Stammzellsupport. |
| Intensitätsreduziert (RIC) | Weder MA noch NMA. Dosisreduktion um mind. 30%. Erfordert Stammzellsupport wegen prolongierter Panzytopenie. |
Hinweis: Neuere myeloablative Regime mit geringerer Toxizität (z.B. Busulfan i.v. oder Treosulfan-basiert) werden zunehmend als "toxizitätsreduzierte Konditionierung" bezeichnet.
Wahl der Konditionierungsintensität
Es gibt keine generelle Empfehlung für alle Patienten. Die Intensität muss individuell unter Abwägung von therapiebedingter Mortalität und Rezidivrisiko angepasst werden. Das chronologische Alter ist dabei weniger entscheidend als das biologische Alter und Komorbiditäten.
| Klinischer Faktor | Empfohlene Intensitätsanpassung |
|---|---|
| Mittlerer/hoher Komorbiditätsindex | Intensität reduzieren (↓) |
| Zunehmendes Alter | Intensität reduzieren (↓) |
| Aktive Erkrankung | Intensität erhöhen (↑) |
| Geringer GvL-Effekt | Intensität erhöhen (↑) |
| Höheres Rezidivrisiko | Intensität erhöhen (↑) |
Therapieregime und Substanzen
Die Wahl des Regimes sollte idealerweise im Rahmen prospektiver Studien erfolgen.
Myeloablative und Nicht-myeloablative Regime im Vergleich
| Intensität | Typische Regime und Dosierungen |
|---|---|
| Myeloablativ | TBI ≥ 5 Gy Einzeldosis oder ≥ 8 Gy fraktioniert; Busulfan > 8 mg/kg p.o. oder i.v. Äquivalent |
| Nicht-myeloablativ | TBI ≤ 2 Gy ± Purinanalogon; Fludarabin + Cyclophosphamid ± ATG; Fludarabin + Cytarabin + Idarubicin; Cladribin + Cytarabin; Totale Lymphoidbestrahlung + ATG |
Spezifische Empfehlungen zur myeloablativen Konditionierung
- Standardregime: Ganzkörperbestrahlung (TBI) + Cyclophosphamid ODER Busulfan + Cyclophosphamid.
- Ganzkörperbestrahlung (TBI): Sollte aufgrund der Toxizität fraktioniert und auf maximal 12 Gy beschränkt werden.
- Busulfan: Sollte als intravenöse Applikation verabreicht werden (unterschiedliche Resorption bei p.o.-Gabe), besonders wenn kein "targeted dosing" möglich ist.
- Cyclophosphamid-Ersatz: Ein genereller Ersatz durch das weniger toxische Fludarabin kann derzeit nicht empfohlen werden (uneinheitliche Studienlage).
- Entitätsspezifische Präferenzen: Bei AML zeigt Busulfan i.v. gegenüber TBI-haltiger Konditionierung keinen Unterschied oder ein verbessertes Überleben. Bei ALL wird eine TBI-haltige Konditionierung empfohlen.
Reduzierte vs. myeloablative Konditionierung
Reduzierte Konditionierungen zeigen eine niedrigere Non-Relapse-Mortality, aber eine höhere Rezidivhäufigkeit. Die mittelfristigen Überlebensraten unterscheiden sich meist nicht wesentlich von der myeloablativen Konditionierung. Bei AML zeigte eine neuere randomisierte Studie jedoch einen signifikanten Überlebensvorteil für die Standardkonditionierung.
💡Praxis-Tipp
Verabreichen Sie Busulfan bevorzugt intravenös, da die orale Resorption stark schwankt, insbesondere wenn keine Spiegelmessung (Targeted Dosing) möglich ist.