Aplastische Anämie: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die obligate Diagnostik umfasst eine Knochenmarkbiopsie (mindestens 15 mm) sowie ein PNH-Screening mittels Durchflusszytometrie.
- •Die Klassifikation in nSAA, SAA und vSAA erfolgt anhand der Zytopenie-Schwere und der Knochenmarkzellularität.
- •Bei SAA/vSAA und einem Alter unter 50 Jahren ist die allogene Stammzelltransplantation (Geschwisterspender) die Therapie der Wahl.
- •Ohne passenden Spender ist die Immunsuppression mit Pferde-ATG, Ciclosporin A und Eltrombopag der Goldstandard in der Erstlinie.
- •Eine restriktive Transfusionsstrategie mit leukozytendepletierten und bestrahlten Blutprodukten ist essenziell.
Hintergrund
Die Aplastische Anämie (AA) (Synonyme: Panmyelopathie, Panmyelophthise) umfasst eine heterogene Gruppe seltener Erkrankungen, die zu einer Knochenmarkinsuffizienz führen. Klinisch dominieren Symptome der Bi- oder Trizytopenie (Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie).
Die Ätiologie wird wie folgt unterteilt:
- Idiopathisch: >80 % der Fälle (vermutet autoimmunologisch)
- Medikamentös-induziert: <20 % (idiosynkratische Reaktionen)
- Postinfektiös: <5 % (v. a. nach Hepatitis)
- Hereditär: 5-15 % (z. B. Telomeropathien/Dyskeratosis congenita, Fanconi-Anämie)
Diagnostik
Die Diagnosesicherung erfordert eine umfassende Untersuchung zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (wie MDS oder Leukämien) und zur Identifikation hereditärer Syndrome. Eine durchflusszytometrische Untersuchung auf GPI-defiziente Populationen (PNH-Klon) ist in der Initialdiagnostik obligat.
| Parameter | Kriterien für die Diagnose |
|---|---|
| Blutbild | Bi-/Panzytopenie, Retikulopenie, Fehlen von Riesenthrombozyten |
| Knochenmark | Aplasie/Hypoplasie (<25 % Zellularität oder 25-50 % mit <30 % Hämatopoese), keine Blasten, keine Fibrose |
| Histologie | Knochenmarkaspirat und -biopsie (mindestens 15 mm Länge) obligat |
Klassifikation
Die Einteilung erfolgt anhand der Blutbildwerte und der Knochenmarkzellularität. Für die Diagnose müssen zwei von drei Blutkriterien erfüllt sein:
| Parameter | nSAA / MAA (mäßig schwer) | SAA (schwer) | vSAA (sehr schwer) |
|---|---|---|---|
| Neutrophile | < 1,2 G/L | < 0,5 G/L | < 0,2 G/L (obligat) |
| Thrombozyten | < 70 G/L | < 20 G/L | < 20 G/L |
| Retikulozyten | < 60 G/L | < 60 G/L | < 60 G/L |
Hinweis: Für SAA und vSAA ist zusätzlich ein hypozelluläres Knochenmark obligat.
Therapieindikation und Strategie
Die Therapie orientiert sich am Schweregrad und Alter des Patienten. Bei Verdacht auf AA sollte unmittelbar Kontakt mit einem Expertenzentrum aufgenommen werden.
- nSAA/MAA: Abwartendes Verhalten. Therapieindikation nur bei schwerer Zytopenie mit Transfusionsbedarf oder Infekt-/Blutungsgefahr.
- SAA/vSAA: Immer therapiepflichtig.
Allogene Stammzelltransplantation (SZT)
Die SZT ist kurativ und wird als Primärtherapie empfohlen bei:
- vSAA / SAA und Alter < 50 Jahren, sofern ein HLA-identer Geschwisterspender verfügbar ist.
- Als Stammzellquelle soll Knochenmark (nicht periphere Blutstammzellen) verwendet werden, da dies mit weniger GvHD und besserem Überleben assoziiert ist.
Immunsuppressive Therapie (IST)
Indiziert bei fehlendem Spender oder Patienten > 50 Jahre. Der Goldstandard in der Primärtherapie der SAA/vSAA ist die Dreifachkombination:
| Medikament | Dosierung / Anwendung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Pferde-ATG | 40 mg/kg/Tag über 4 Tage | Signifikant bessere Ansprechraten als Kaninchen-ATG in der Erstlinie. |
| Ciclosporin A | Initial 5 mg/kg/Tag p.o. | Spiegeladaptiert (Talspiegel 150-250 ng/ml), mindestens 4 Monate. |
| Eltrombopag | 150 mg/Tag p.o. | Off-label in Europa für Erstlinie, aber leitliniengerecht empfohlen. |
Hinweis: Zur Reduktion von ATG-Nebenwirkungen (Serumkrankheit) ist die begleitende Gabe von Kortikosteroiden obligat.
Supportive Therapie
Die supportive Therapie ist essenziell für das Überleben:
- Infektionsprophylaxe: Fluorchinolone (bakteriell) und Posaconazol (antimykotisch) bei schwerer Neutropenie.
- Transfusionen: Restriktive Strategie zur Vermeidung von Alloimmunisierung. Ausschließlich leukozytendepletierte Blutprodukte.
- Bestrahlung von Blutprodukten (30 Gy): Obligat während ATG-Therapie (bis Lymphozyten > 1 G/L) und bei geplanter/durchgeführter SZT zur Vermeidung einer transfusionsassoziierten GvHD.
- Chelattherapie: Bei andauernder Transfusion und Ferritin > 1.000 ng/ml (z. B. mit Deferasirox).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Erstdiagnose immer eine PNH-Diagnostik sowie den Ausschluss hereditärer Syndrome (z.B. Telomerlängenmessung) durch. Transfundieren Sie bei geplanter Stammzelltransplantation oder ATG-Therapie ausschließlich bestrahlte (30 Gy) und leukozytendepletierte Blutprodukte.