Follikuläres Lymphom: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Das follikuläre Lymphom ist das häufigste indolente Lymphom, oft charakterisiert durch die t(14;18)-Translokation.
- •Die Diagnose sollte primär durch eine Lymphknotenexstirpation gesichert werden.
- •In den lokalisierten Stadien I und II erfolgt in der Regel eine kurativ intendierte Strahlentherapie.
- •In fortgeschrittenen Stadien (III/IV) ohne Symptome ist "Watch & Wait" der Standard.
- •Bei Therapiebedürftigkeit (nach GELF-Kriterien) ist die Immunchemotherapie (z. B. R-CHOP, R-Bendamustin) die Erstlinientherapie.
Hintergrund
Das follikuläre Lymphom (FL) ist das häufigste indolente Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) in Westeuropa. Es entsteht aus den B-Zellen der Keimzentren der Lymphknoten. Bei etwa 90 % der Fälle liegt eine balancierte Translokation t(14;18) vor, die zu einer Überexpression des BCL-2-Proteins und konsekutiv zur Hemmung der Apoptose führt.
Klinisches Bild
Über 80 % der Patienten werden erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Typische Symptome umfassen:
- Neu aufgetretene, meist schmerzlose Lymphknotenvergrößerungen
- B-Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)
- Beeinträchtigung der Hämatopoese (z. B. Anämie mit Abgeschlagenheit)
Diagnostik
Die histologische Diagnose sollte primär durch eine Lymphknotenexstirpation erfolgen. Eine Feinnadelaspiration ist nicht ausreichend. Zum obligaten Staging gehören:
- CT Hals/Thorax/Abdomen mit Kontrastmittel (PET-CT empfohlen bei lokalisierten Stadien)
- Knochenmarkpunktion (Zytologie und Histologie)
- Labor (inkl. Blutbild, LDH, Hepatitis B/C und HIV-Serologie)
Klassifikation und Prognose
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Ann-Arbor-Klassifikation:
| Stadium | Kriterien |
|---|---|
| I | Befall einer einzigen Lymphknotenregion oder ein lokalisierter extranodaler Herd |
| II | Befall von ≥2 Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells |
| III | Befall von ≥2 Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells |
| IV | Disseminierter Befall extralymphatischer Organe |
Zur prognostischen Einschätzung dient der FLIPI-Score (Follicular Lymphoma International Prognostic Index). Jeder Faktor gibt einen Punkt:
| Risikofaktor (je 1 Punkt) | Parameter |
|---|---|
| Alter | > 60 Jahre |
| Stadium | Ann-Arbor III oder IV |
| Hämoglobin | < 12 g/dl |
| Lymphknoten | > 4 befallene Regionen |
| Labor | LDH-Erhöhung |
Bewertung: 0-1 Punkt = niedriges Risiko, 2 Punkte = intermediäres Risiko, 3-5 Punkte = hohes Risiko.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach dem Stadium und der klinischen Symptomatik.
Stadium I und II
In lokalisierten Stadien besteht ein kurativer Anspruch. Standard ist die lokale Bestrahlung (involved site, 24 Gy). Die Hinzunahme von Rituximab ist eine mögliche Therapieoption zur Senkung der Rezidivrate.
Stadium III und IV
Bei fehlender Symptomatik ist Watch & Wait (abwartendes Verhalten) indiziert. Eine Therapie wird erst bei Vorliegen der GELF-Kriterien eingeleitet:
| Kriterium | Definition / Bemerkung |
|---|---|
| B-Symptome | Gewichtsabnahme >10%/6 Mon., Fieber >38°C, Nachtschweiß |
| Hämatopoetische Insuffizienz | Hb < 10 g/dl und/oder Thrombozyten < 100.000/µl |
| Bulky disease | > 7 cm im größten Durchmesser |
| Dynamik | Rasch progrediente Lymphknotenvergrößerung |
| Komplikationen | Kompressionssyndrom, Pleuraerguss oder Aszites |
Erstlinientherapie (Induktion): Standard ist die Immunchemotherapie (Anti-CD20-Antikörper + Chemotherapie). Gängige Protokolle sind:
- R-CHOP oder Obi-CHOP
- R-Bendamustin oder Obi-Bendamustin (erhöhtes Infektionsrisiko, Prophylaxe empfohlen)
- R-CVP oder Obi-CVP
- Rituximab-Monotherapie (bei geringer Tumorlast)
Erhaltungstherapie: Rituximab oder Obinutuzumab alle 8 Wochen für 2 Jahre bei Patienten mit Ansprechen auf die Erstlinien-Immunchemotherapie.
Rezidivtherapie
Vor jeder Rezidivtherapie sollte eine erneute Biopsie erfolgen, um eine Transformation in ein aggressives Lymphom auszuschließen. Therapieoptionen umfassen:
- Tafasitamab + Lenalidomid + Rituximab
- Rituximab + Lenalidomid
- Bispezifische Antikörper (Mosunetuzumab, Epcoritamab, Odronextamab) ab dem 2. Rezidiv
- CAR-T-Zelltherapie (Tisa-cel, Liso-cel, Axi-cel) bei mehrfach refraktären Verläufen
- Zanubrutinib + Obinutuzumab
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei einem Rezidiv oder Progress stets eine erneute Biopsie (bevorzugt Exstirpation) durch, um eine sekundäre Transformation in ein aggressives Lymphom sicher auszuschließen.