DLBCL-Leitlinie: Diagnostik und Staging (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose des DLBCL soll bevorzugt durch eine Lymphknotenexzision oder offene Biopsie erfolgen; zytologische Aspirate sind unzureichend.
- •Ausbreitungsdiagnostik, Risikobeurteilung und Organfunktionsdiagnostik sollten innerhalb von 2 Wochen nach Diagnosesicherung abgeschlossen sein.
- •Bei älteren Patienten wird vor Therapiebeginn ein geriatrisches Assessment (z. B. G8-Score) zur Einteilung in fit, unfit und frail empfohlen.
- •Für das Staging bei kurativem Therapiekonzept ist die FDG-PET/CT der Goldstandard.
Hintergrund
Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist mit einer Inzidenz von 7/100.000 das häufigste Non-Hodgkin-Lymphom (etwa 30 % aller Fälle). Das mediane Alter liegt bei etwa 65 Jahren. Unbehandelt führt die Erkrankung rasch zum Tod, bei baldigem Therapiebeginn sind jedoch Heilungsraten bis zu 70 % möglich. Die Erkrankung geht mit Lymphknotenschwellungen, Organfunktionsstörungen und B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) einher.
Biopsie und Gewebegewinnung
Zur Diagnosestellung ist eine ausreichende Gewebeprobe essenziell.
- Starke Empfehlung: Bei guter Durchführbarkeit und geringem Risiko soll eine Lymphknotenexzision oder offene Biopsie angestrebt werden.
- Alternative: Bei hohem Risiko oder eingeschränkter Durchführbarkeit sollte eine Ultraschall- oder CT-gesteuerte Stanzbiopsie erfolgen.
- Kontraindikation: Ein zytologisches Aspirat soll für die Diagnosestellung nicht verwendet werden.
Die Begutachtung sollte durch eine in der WHO-Klassifikation erfahrene Pathologie erfolgen.
Pathologisch-anatomische Diagnostik
Die histomorphologische Diagnose muss durch immunhistochemische Zusatzuntersuchungen abgesichert werden.
| Marker | Bedeutung |
|---|---|
| CD20, CD79a | Bestätigung der B-Zell-Natur |
| IRF4/MUM1, CD138 | Plasmoblastische Differenzierung |
| CD10, BCL6, IRF4/MUM1 | Bestimmung des Cell-of-Origin-Subtyps (Hans-Klassifikator) |
Zusätzlich sollten ergänzende (Interphasen-)zytogenetische Untersuchungen (z. B. FISH) durchgeführt werden, insbesondere zur Abgrenzung von High-grade B-Zell-Lymphomen mit Rearrangierung von MYC und BCL2 (mit/ohne BCL6) und dem Burkitt-Lymphom. Eine darüber hinausgehende molekulare Risikostratifizierung wird mangels therapeutischer Konsequenzen derzeit nicht routinemäßig empfohlen.
Maßnahmenplanung und Dringlichkeit
Nach Vorliegen der histologischen Diagnose müssen zügig weitere Schritte eingeleitet werden:
- Zeitrahmen: Ausbreitungsdiagnostik, Risikobeurteilung und Organfunktionsdiagnostik sollten innerhalb von 2 Wochen abgeschlossen sein.
- Fertilitätserhalt: Bei nicht abgeschlossener Familienplanung sollten fertilitätserhaltende Maßnahmen angeboten und innerhalb von 4 Wochen abgeschlossen sein.
Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese (inklusive B-Symptomatik und WHO-Aktivitätsindex), körperliche Untersuchung und Labordiagnostik (Blutbild, Gerinnung, Nieren-/Leberwerte, LDH, TSH, Serologie für HIV, HBV, HCV). Die Organfunktionsdiagnostik schließt EKG, Echokardiographie und Lungenfunktionstests ein.
Geriatrisches Assessment
Da das DLBCL häufig im fortgeschrittenen Alter auftritt, sollte bei älteren Patienten vor Therapiebeginn ein geriatrisches Assessment durchgeführt werden.
- Ziel: Einteilung der Patienten in fit, unfit und frail zur besseren Abschätzung der Therapieverträglichkeit.
- Vorgehen: Ein 2-stufiges Vorgehen wird empfohlen (z. B. Screening mittels G8-Score, gefolgt von einem umfassenden Assessment bei Einschränkungen).
- Erfasste Parameter: Komorbidität (z. B. CIRS-G), kognitive, lokomotorische und nutritive Defizite sowie Autonomiedefizite (ADL, IADL).
| Kategorie | Therapieintensität (Beispiel FIL) |
|---|---|
| Fit | Volle Dosis (z. B. R-CHOP) |
| Unfit | Volle oder reduzierte Dosis |
| Frail | Reduzierte Dosis oder palliative Therapie (ohne Anthrazykline) |
Bildgebende Verfahren (PET/CT)
Für die Stadieneinteilung bei kurativem Therapiekonzept ist die Bildgebung entscheidend.
- Starke Empfehlung: Zur Festlegung des Ausbreitungsstadiums soll eine Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) mit [18F]FDG durchgeführt werden.
- Vorteile: Die PET/CT ist der reinen Kontrastmittel-CT überlegen, insbesondere bei der Erkennung von Knochenmarkmanifestationen und extranodalen Befällen. Sie führt in einem relevanten Teil der Fälle zu einer Änderung des Stadiums (Up- oder Downstaging) und damit potenziell zu einer Therapieanpassung.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf rein zytologische Aspirate zur Primärdiagnostik des DLBCL, da diese nicht ausreichend sind. Führen Sie bei älteren Patienten ein geriatrisches Screening (z. B. G8-Score) durch, um die Therapieintensität optimal an die Fitness anzupassen.