HIV-assoziierte Lymphome: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die antiretrovirale Therapie (cART) sollte während der Chemotherapie fortgeführt oder neu initiiert werden.
- •Standardtherapie des HIV-assoziierten DLBCL sind 4-6 Zyklen R-CHOP-21.
- •Beim HIV-assoziierten Burkitt-Lymphom wird primär das dosisintensive B-ALL-Protokoll empfohlen.
- •Eine PCP-Prophylaxe ist bei CD4-Zellzahlen < 200/µl indiziert, eine generelle antibakterielle Prophylaxe wird nicht empfohlen.
- •Bei chemosensitivem Rezidiv ist eine Salvage-Chemotherapie gefolgt von Hochdosischemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Standard.
Hintergrund
HIV-assoziierte aggressive B-Zell-Lymphome (HIV-NHL) gehören zu den AIDS-definierenden Neoplasien und sind die häufigste Ursache für AIDS-assoziierte Todesfälle. Das Hodgkin-Lymphom (HL) ist eine der häufigsten nicht-AIDS-definierenden Neoplasien bei Personen mit HIV.
Trotz moderner kombinierter antiretroviraler Therapie (cART) ist das Risiko für ein NHL um das 10- bis 20-fache und für ein HL um das 5- bis 15-fache erhöht. Das Risiko korreliert stark mit dem CD4-Zell-Nadir bzw. fallenden CD4-Zellzahlen.
Pathogenese: Neben chronischer Antigenstimulation spielen Koinfektionen eine zentrale Rolle:
- EBV-Genom: Nachweis in 40-50 % aller HIV-assoziierten Lymphome
- HHV8: Nachweis in 100 % der primären Erguss-Lymphome (PEL) und des multizentrischen Morbus Castleman (MCD)
Diagnostik und Prognose
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Ann Arbor Klassifikation. Etwa 70 % der Fälle werden in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, oft mit B-Symptomatik und extranodalem Befall.
Die Prognose wird durch folgende Faktoren bestimmt:
- Lymphom-Entität
- CD4-Zellzahl
- Internationaler Prognose-Index (IPI)
| Prognostisch ungünstige Faktoren | Bemerkung |
|---|---|
| Hoher IPI | Alter, Stadium, LDH, Extranodalbefall, Performance-Status |
| CD20-negative NHL | Z. B. Plasmoblastische Lymphome (PBL), Primäre Erguss-Lymphome (PEL) |
| MYC-Expression | Assoziiert mit ungünstigem Verlauf |
Allgemeine Therapieprinzipien
Das Therapieziel bei HIV-assoziierten Lymphomen ist kurativ.
Antiretrovirale Therapie (cART)
Die cART sollte simultan zur Chemotherapie fortgeführt oder neu initiiert werden. Ein Abfall der CD4-Zellen lässt sich dadurch zwar nicht verhindern, aber eine Unterbrechung verzögert die immunologische Erholung nach der Chemotherapie erheblich.
Wichtige Interaktionen:
- Höchstes Toxizitätspotenzial bei starken Enzyminduktoren (Ritonavir-geboosterte Proteaseinhibitoren, Cobicistat)
- Empfehlung: Integrasehemmer-basiertes Regime (vorzugsweise Raltegravir + 2 NRTIs)
- Cave: Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) bei Platin-haltigen Chemotherapien (DHAP, ICE) wegen Nephrotoxizität meiden
Supportive Therapie
- PCP-Prophylaxe: Indiziert bei CD4-Zellen < 200/µl (vorzugsweise Cotrimoxazol)
- Antibakterielle Prophylaxe: Generell nicht empfohlen
Therapie nach Lymphom-Entität
Diffuses großzelliges B-Zell Lymphom (DLBCL)
| Therapie-Linie | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standardtherapie | 4-6 Zyklen R-CHOP-21 | Rituximab simultan zur Chemotherapie geben |
| Hoher IPI | R-CHOEP (8 Zyklen) | Intensiviertes Protokoll erwägen |
ZNS-Prophylaxe: Bei hohem Risiko für ein ZNS-Rezidiv (mindestens 4 von 6 Risikofaktoren: Nieren-/Nebennierenbefall, Alter > 60, LDH erhöht, ECOG > 1, Stadium III/IV, > 1 Extranodalbefall) kann eine Prophylaxe erfolgen, die Evidenz ist jedoch limitiert.
Burkitt Lymphom (BL)
| Therapie-Protokoll | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| B-ALL-Protokoll (GMALL) | Standard der Wahl | Dosisintensiv, hohe CR-Rate (80 %), erfordert engmaschige Überwachung |
| CODOX-M/IVAC | Alternative | Signifikanter Vorteil bei ZNS-Befall |
| DA-EPOCH-R | Für nicht B-ALL-fähige Patienten | Weniger intensiv, aber effektiv |
Plasmoblastische Lymphome (PBL) und Primäre Erguss-Lymphome (PEL)
Beide Entitäten sind selten und aggressiv.
- PBL: 6-8 Zyklen CHOP. Der Einbezug von Bortezomib (Bortezomib-CHOP oder Bortezomib-EPOCH) ist eine sinnvolle Option (Off-Label).
- PEL: CHOP oder EPOCH, ggf. unter Zugabe von Bortezomib (Off-Label).
Multizentrischer Morbus Castleman (MCD)
Kein malignes Lymphom, aber eine maligne lymphoproliferative Erkrankung (100 % HHV-8 assoziiert).
- Therapie: Rituximab-Monotherapie (Ansprechraten 67-71 %).
- Cave: Unter Rituximab können Kaposi-Sarkome reaktiviert werden. Bei fortgeschrittener Erkrankung Rituximab-haltige Chemotherapie erwägen.
Primäre ZNS-Lymphome (PCNSL)
- Therapie: HD-MTX-basierte Chemotherapie + cART + Rituximab.
- Cave: Ganzhirnbestrahlung wegen Spättoxizität vermeiden.
Hodgkin Lymphom (HL)
Die Prognose hat sich unter cART deutlich gebessert. Die Therapie erfolgt stadienadaptiert:
| Stadium | Therapie-Empfehlung |
|---|---|
| Frühe Stadien | 2 Zyklen ABVD + 20 Gy involved-site (IF) Bestrahlung |
| Intermediäre Stadien | 4 Zyklen ABVD + 30 Gy IF-Bestrahlung |
| Fortgeschrittene Stadien | 6-8 Zyklen ABVD oder 6 Zyklen BEACOPP-basis |
Rezidivtherapie
Bei chemosensitivem Rezidiv eines aggressiven B-Zell-Lymphoms oder eines HL ist die Salvage-Chemotherapie gefolgt von einer Hochdosischemotherapie (HDCT) mit autologer Stammzelltransplantation (ASCT) der Standard.
- Der Erfolg wird primär durch Lymphom-assoziierte Faktoren bestimmt, nicht durch die HIV-Infektion.
- Bei nicht-transplantablen Patienten kommen etablierte Salvage-Regime zum Einsatz. CAR-T-Zellen sollten HIV-Infizierten nicht grundsätzlich vorenthalten werden.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der parallelen Gabe von cART und Chemotherapie auf Interaktionen: Bevorzugen Sie Integrasehemmer (z.B. Raltegravir) und meiden Sie starke Enzyminduktoren wie Ritonavir oder Cobicistat.