Primäres ZNS-Lymphom (PZNSL): Leitlinie & Therapie
📋Auf einen Blick
- •Das PZNSL ist ein aggressives B-Zell-Lymphom (DLBCL), das auf das ZNS beschränkt ist und kurativ behandelt wird.
- •Vor der stereotaktischen Biopsie zur Diagnosesicherung dürfen keine Glukokortikoide gegeben werden.
- •Die Standard-Induktionstherapie für fitte Patienten ist das MATRix-Protokoll (Rituximab, HD-MTX, HD-AraC, Thiotepa).
- •Als Konsolidierung wird bei geeigneten Patienten (bis 70 Jahre) die Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation (HD-ASZT) empfohlen.
- •Eine Ganzhirnbestrahlung (GHB) ist wirksam, geht aber mit einem hohen Risiko für späte Neurotoxizität einher.
Hintergrund
Das Primäre ZNS-Lymphom (PZNSL) ist ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL), das sich ausschließlich im zentralen Nervensystem manifestiert. Das mediane Alter bei Erstdiagnose liegt bei 67 Jahren. Der Therapieansatz ist kurativ.
Klinisches Bild
Patienten zeigen meist eine kurze Krankheitsgeschichte von wenigen Wochen. Typisch sind fokal-neurologische Defizite und/oder neuropsychiatrische Symptome. Bei etwa 20 % der Patienten liegt ein okulärer Befall vor (z. B. "Floater", verschwommene Sicht).
Diagnostik
Die Diagnosesicherung erfolgt primär über eine stereotaktische Biopsie. Wichtig: Die Gabe von Glukokortikoiden vor der Biopsie ist dringend zu vermeiden, da dies die Tumorzellen in die Apoptose treibt und die Diagnose unmöglich machen kann!
| Untersuchung | Fragestellung / Bemerkung |
|---|---|
| MRT Schädel (mit KM) | Lymphom-typische Morphologie, Ausbreitungsmuster |
| Stereotaktische Biopsie | Diagnosesicherung (Histologie, Immunhistochemie) |
| Spaltlampenuntersuchung | Ausschluss eines okulären Lymphombefalls |
| Lumbalpunktion | Zytologie und Durchflusszytometrie |
| PET-CT / CT (Hals-Becken) | Ausschluss eines systemischen DLBCL-Befalls |
| Hodensonographie | Ausschluss einer testikulären Manifestation |
Prognose-Scores
Zur Abschätzung der Prognose werden zwei etablierte Scores verwendet:
| Score | Risikogruppen | Kriterien |
|---|---|---|
| MSKCC Score | Good, Intermediate, High Risk | Alter (<50 vs. ≥50 Jahre), Karnofsky-Index (KPS ≥70 vs. <70) |
| IELSG Score | Good (0-1), Intermediate (2-3), High (4-5) | Alter >60, ECOG >1, LDH ↑, tiefe Hirnstrukturen befallen, Liquorprotein ↑ |
Therapie: Induktion
Hochdosiertes Methotrexat (HD-MTX) ist der zentrale Bestandteil der Induktionstherapie. CHOP-Protokolle sind aufgrund mangelnder Liquorgängigkeit ineffektiv.
| Protokoll | Wirkstoffe | Indikation |
|---|---|---|
| MATRix | Rituximab, HD-MTX, HD-AraC, Thiotepa | Standard für fitte Patienten (vor HD-ASZT) |
| R-MPV / R-MT | Rituximab, HD-MTX + Procarbazin/Vincristin oder Temozolomid | Alternativen |
| R-MP | Rituximab, HD-MTX, Procarbazin | Standard für ältere/weniger fitte Patienten |
Therapie: Konsolidierung
Um das hohe Rezidivrisiko zu senken, muss nach Erreichen einer Remission eine Konsolidierung erfolgen.
- HD-ASZT (Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation): Ist die Standard-Konsolidierung für geeignete Patienten bis 70 Jahre. Sie zeigt signifikante Überlebensvorteile gegenüber konventioneller Chemotherapie und vermeidet die Neurotoxizität der Bestrahlung.
- Ganzhirnbestrahlung (GHB): Führt zu guten Ansprechraten, ist aber mit einem hohen Risiko für schwere, verzögert auftretende kognitive Einbußen (Neurotoxizität) verbunden. Sie wird zunehmend durch die HD-ASZT ersetzt oder nur dosisreduziert (z. B. 23,4 Gy) eingesetzt.
Supportivtherapie
- Glukokortikoide: Dexamethason ist hochwirksam zur Symptomkontrolle, sollte aber nach Therapiestart zügig ausgeschlichen werden.
- Infektionsprophylaxe: Eine PJP-Prophylaxe (z. B. Cotrimoxazol) ist obligat. Bei dosisintensivierten Protokollen (MATRix) ist eine G-CSF-Gabe und ggf. Ciprofloxacin-Prophylaxe indiziert.
- Anfallsprophylaxe: Nur indiziert, wenn bereits ein epileptischer Anfall aufgetreten ist.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie bei Verdacht auf ein PZNSL niemals Glukokortikoide vor der stereotaktischen Biopsie! Dies treibt die Tumorzellen in die Apoptose und macht eine histologische Diagnosesicherung oft unmöglich.