Hepatozelluläres Karzinom (HCC): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Bei Patienten mit Leberzirrhose wird ein HCC-Screening mittels Sonographie mit oder ohne AFP-Bestimmung alle 6 Monate empfohlen.
- •Die Diagnose kann oft rein bildgebend (MRT/CT) anhand der LI-RADS-Kriterien gestellt werden; eine Biopsie ist bei unklaren Befunden oder vor palliativer Systemtherapie indiziert.
- •Kurative Therapieoptionen umfassen die Lebertransplantation (innerhalb der Milan-Kriterien), die chirurgische Resektion und lokal ablative Verfahren (RFA/MWA).
- •In der systemischen Erstlinientherapie (Child-Pugh A) sind Immun-Kombinationstherapien wie Atezolizumab + Bevacizumab der neue Standard.
Hintergrund
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist der häufigste primäre maligne Lebertumor. Der wichtigste Risikofaktor ist die Leberzirrhose, in Europa vor allem bedingt durch übermäßigen Alkoholkonsum, chronische Hepatitis C oder zunehmend durch nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (MASLD/MASH). Auch bei chronischer Hepatitis B oder Hämochromatose kann ein HCC ohne vorbestehende Zirrhose entstehen.
Prävention und Früherkennung
Zur Früherkennung wird bei Risikopatienten (insbesondere bei Leberzirrhose) ein strukturiertes Screening empfohlen:
- Intervall: Alle 6 Monate
- Methode: Qualifizierte Sonographie ± Bestimmung des Alpha-Fetoproteins (AFP)
- Ziel: Erkennung in einem frühen, kurativ behandelbaren Stadium
Diagnostik und Staging
Jeder Patient mit Verdacht auf HCC muss initial in einem Zentrum mit Lebertransplantationserfahrung vorgestellt werden.
Die Diagnosesicherung erfolgt primär über die Bildgebung (bevorzugt dynamische MRT) anhand der LI-RADS-Kriterien. Eine histopathologische Sicherung (Biopsie) ist erforderlich, wenn:
- Das Kontrastmittelverhalten in der Bildgebung unklar bleibt.
- Eine palliative Systemtherapie geplant ist.
- Keine Leberzirrhose vorliegt.
Für die Therapieentscheidung sind das Tumorstadium (BCLC) und die Leberfunktion (Child-Pugh-Score) essenziell.
| Stadium | Definition | Leberfunktion & Allgemeinzustand |
|---|---|---|
| 0 (Sehr früh) | Einzelne Läsion ≤ 2 cm | Erhalten, ECOG 0 |
| A (Früh) | Einzelne oder bis zu 3 Läsionen ≤ 3 cm | Erhalten, ECOG 0 |
| B (Intermediär) | Multiple Läsionen | Erhalten, ECOG 0 |
| C (Fortgeschritten) | Portale Invasion / extrahepatisch | Erhalten, ECOG 1-2 |
| D (Terminal) | Jedwede Tumorausbreitung | Endstadium, ECOG 3-4 |
| Parameter | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte |
|---|---|---|---|
| Enzephalopathie | Keine | Grad 1-2 | Grad 3-4 |
| Aszites | Nicht vorhanden | Leicht | Mäßig |
| Albumin (g/dL) | > 3,5 | 2,8 - 3,5 | < 2,8 |
| INR | < 1,7 | 1,7 - 2,3 | > 2,3 |
| Bilirubin (mg/dL) | < 2 | 2 - 3 | > 3 |
(Klasse A: 5-6 Punkte, Klasse B: 7-9 Punkte, Klasse C: 10-15 Punkte)
Therapie: Kurative Ansätze
Lebertransplantation
- Indiziert bei nicht-resektablem HCC innerhalb der Milan-Kriterien (BCLC A / UNOS T2).
- Kontraindiziert bei extrahepatischen Manifestationen oder makrovaskulärer Invasion.
- Bei Wartezeiten soll eine Bridging-Therapie (Lokalablation, Resektion, TACE) erfolgen.
Chirurgische Resektion
- Voraussetzung ist die Möglichkeit einer R0-Resektion und der Ausschluss einer portalen Hypertension.
- Bevorzugt bei singulären Knoten < 2 cm in Zirrhose mit funktioneller Resektabilität.
Lokal ablative Verfahren
- Radiofrequenz-Ablation (RFA) oder Mikrowellen-Ablation (MWA).
- Bei Tumoren ≤ 3 cm gleichwertig zur chirurgischen Resektion.
- Bei Herden > 3 cm und ≤ 5 cm (Child-Pugh A) soll vorab eine TACE erfolgen.
Therapie: Palliative und Systemische Ansätze
Lokale Therapien (Intermediäres Stadium)
Bei nicht resektablem HCC ohne Fernmetastasen (BCLC B) sind intraarterielle Verfahren wie die TACE (transarterielle Chemoembolisation) oder SIRT (selektive interne Radiotherapie) indiziert.
Systemtherapie
Eine Systemtherapie ist bei Patienten im Stadium Child-Pugh A indiziert. Bei Child-Pugh B ist sie nur im selektierten Einzelfall zu erwägen, bei Child-Pugh C kontraindiziert.
| Therapielinie | Wirkstoffe | Bemerkung |
|---|---|---|
| Erstlinie | Atezolizumab + Bevacizumab | Standard. Vorab Ösophagusvarizen ausschließen/ligieren. |
| Erstlinie | Durvalumab + Tremelimumab | Standard. |
| Erstlinie | Nivolumab + Ipilimumab | Standard. |
| Erstlinie | Sorafenib oder Lenvatinib | Monotherapie bei Kontraindikationen gegen Immuntherapie. |
| Zweitlinie | Regorafenib, Cabozantinib | Nach Versagen von Sorafenib. |
| Zweitlinie | Ramucirumab | Nur bei AFP ≥ 400 ng/ml nach Sorafenib. |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei allen Zirrhose-Patienten konsequent alle 6 Monate ein Ultraschall-Screening durch. Stellen Sie jeden Patienten mit neu diagnostiziertem HCC zwingend in einem interdisziplinären Tumorboard mit Anbindung an ein Transplantationszentrum vor.