Biliäre Karzinome: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die R0-Resektion ist der einzige potenziell kurative Therapieansatz für die Stadien I-III.
- •Nach kurativer Resektion wird eine adjuvante Therapie mit Capecitabin über 6 Monate empfohlen.
- •Im Stadium IV ist die Erstlinientherapie eine Chemoimmuntherapie aus Gemcitabin, Cisplatin und Durvalumab oder Pembrolizumab.
- •Eine frühzeitige molekularpathologische Testung (z.B. FGFR2, IDH1, MSI-H) ist im metastasierten Stadium essenziell für zielgerichtete Therapien.
- •Die Bismuth-Corlette- und MSK-Klassifikationen dienen der chirurgischen Beurteilung perihilärer Tumoren (Klatskin-Tumoren).
Hintergrund
Biliäre Karzinome (Cholangiokarzinome und Gallenblasenkarzinome) sind seltene Tumoren, die weniger als 2 % aller malignen Tumoren ausmachen. Sie werden nach ihrer Lokalisation in intrahepatische, perihiläre (Klatskin-Tumoren), distale extrahepatische Gallengangskarzinome und Gallenblasenkarzinome unterteilt.
Risikofaktoren
Die Risikofaktoren variieren je nach Lokalisation. Zu den wichtigsten gehören:
- Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Lebenszeitrisiko 5-10 %
- Chronische Infektionen: Parasitenbefall (z. B. Opisthorchis viverrini)
- Gallenblasensteine: Deutlich erhöhtes Risiko ab einer Steingröße von > 3 cm
- Lebererkrankungen: Leberzirrhose und chronische Hepatitis B/C (vor allem für intrahepatische Tumoren)
Diagnostik
Die kontrastmittelgestützte Schnittbilddiagnostik (MRT und/oder CT) ist die Methode der ersten Wahl zur Abklärung.
| Untersuchung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| CT Thorax/Abdomen | Methode der ersten Wahl zur Ausbreitungsdiagnostik und Gefäßdarstellung |
| MRT Abdomen / MRCP | Methode der ersten Wahl zur Darstellung der Gallenwege |
| ERCP | Therapeutisch bei Cholestase/Cholangitis; diagnostisch bei unklaren Fällen |
| Tumormarker | CA 19-9, CEA (ergänzend) |
Klassifikationen perihilärer Tumoren (Klatskin)
Zur Beurteilung der Resektabilität perihilärer Tumoren werden spezifische Klassifikationen herangezogen, da die TNM-Klassifikation hierfür oft nicht ausreicht.
Einteilung nach Bismuth-Corlette
| Typ | Beschreibung |
|---|---|
| I | Tumor betrifft Ductus hepaticus communis, nicht die Hepatikusgabel |
| II | Tumor befällt zusätzlich die Hepatikusgabel |
| IIIa | Befall der Hepatikusgabel und des rechten Hauptastes |
| IIIb | Befall der Hepatikusgabel und des linken Hauptastes |
| IV | Befall der Hepatikusgabel und beider Hauptäste |
Jarnagin-Blumgart / MSK-Klassifikation
| Tumor | Ausbreitung |
|---|---|
| T1 | Unilateral bis in Gallengänge 2. Ordnung |
| T2 | Unilateral bis Gallengänge 2. Ordnung + ipsilaterale Pfortaderbeteiligung/Atrophie |
| T3 | Bilateral bis Gallengänge 2. Ordnung ODER unilateral + kontralaterale Pfortaderbeteiligung/Atrophie ODER Pfortaderhauptstamm (gilt als nicht resektabel) |
Therapie Stadium I-III (Kurativer Ansatz)
Die komplette chirurgische Resektion (R0) ist der einzige potenziell kurative Therapieansatz.
- Intrahepatisch: Leberteilresektion (Segmentresektion, Hemihepatektomie)
- Perihilär: Meist (erweiterte) Hemihepatektomie, oft mit präoperativer Pfortaderembolisation
- Distal extrahepatisch: Pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (PPPD) oder Kausch-Whipple
Adjuvante Therapie: Nach kurativ intendierter Resektion (R0/R1) sollte eine adjuvante Chemotherapie mit Capecitabin über 6 Monate angeboten werden (basierend auf der BILCAP-Studie). Vor einer Fluoropyrimidin-Therapie muss zwingend eine DPD-Defizienz ausgeschlossen werden.
Therapie Stadium IV (Palliativer Ansatz)
Im metastasierten oder inoperablen Stadium ist die systemische Therapie die primäre Behandlungsform. Eine frühzeitige molekularpathologische Testung ist essenziell, um zielgerichtete Therapieoptionen zu prüfen.
Standard-Chemotherapie
| Linie | Therapieschema | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Linie | Gemcitabin + Cisplatin + Durvalumab (oder Pembrolizumab) | Aktueller Standard (Chemoimmuntherapie) |
| 2. Linie | mFOLFOX | Standard nach ABC-06-Studie |
| Alternativen | 5-FU/LV, Capecitabin, Irinotecan | Als Monotherapie oder in Kombination |
Zielgerichtete Therapien (Molekular stratifiziert)
| Alteration | Häufigkeit | Zielgerichtete Therapie |
|---|---|---|
| FGFR2-Fusionen | ca. 15 % (intrahepatisch) | Pemigatinib, Futibatinib |
| IDH1-Mutationen | ca. 15 % (intrahepatisch) | Ivosidenib |
| NTRK-Fusionen | sehr selten | Larotrectinib, Entrectinib |
| MSI-H / dMMR | ca. 1 % | Pembrolizumab |
| BRAF V600E | ca. 5 % | Dabrafenib + Trametinib (Off-Label) |
| HER2-Überexpression | 10-27 % (extrahepatisch/Gallenblase) | Trastuzumab-basierte Therapien (Off-Label/Studien) |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei inoperablen oder metastasierten biliären Karzinomen frühzeitig eine molekularpathologische Testung (NGS) durch. Für Alterationen wie FGFR2-Fusionen oder IDH1-Mutationen stehen hochwirksame, zugelassene zielgerichtete Therapien zur Verfügung.