Antiemese bei Tumortherapie: Leitlinie (Onkopedia)

Auf einen Blick

• Die Einteilung der Emesis erfolgt in akut (< 24h), verzögert (> 24h bis 5 Tage) und antizipatorisch.
• Die Prophylaxe richtet sich primär nach dem emetogenen Potenzial der Tumortherapie (hoch, moderat, gering, minimal).
• Standard bei hochemetogener i.v.-Therapie ist die Kombination aus 5-HT3-RA, NK1-RA und Dexamethason, oft ergänzt durch Olanzapin.
• Bei moderatem Risiko wird primär eine Zweifachkombination (5-HT3-RA + Dexamethason) empfohlen, bei Carboplatin AUC ≥ 4 jedoch eine Dreifachkombination.
• Die Dexamethason-Dosis muss bei gleichzeitiger Gabe von NK1-Rezeptor-Antagonisten halbiert werden (CYP3A4-Interaktion).

Hintergrund

Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen nach medikamentöser Tumortherapie sind ein zusammenhängender Symptomkomplex. Nach dem Zeitpunkt des Auftretens werden empirisch drei Formen unterschieden:

Form	Zeitraum	Auslöser / Merkmal
Akut	Innerhalb von 24h	Periphere Serotonin-Freisetzung (5-HT3-Rezeptoren)
Verzögert	> 24h bis zu 5 Tage	Zentrale Substanz P-Freisetzung (NK1-Rezeptoren)
Antizipatorisch	Vor/während Therapie	Klassische Konditionierung, Angst, externe Reize

Risikoklassifikation

Das Risiko wird primär durch das emetogene Potenzial der Tumortherapie bestimmt. Patientenindividuelle Faktoren (z.B. weibliches Geschlecht, junges Alter, Reisekrankheit) können das Risiko zusätzlich erhöhen.

Stufe	Wahrscheinlichkeit (ohne Prophylaxe)
Hoch	> 90 % (i.v.) / ≥ 30 % (oral)
Moderat	30-90 % (i.v.) / ≥ 30 % (oral)
Gering	10-30 % (i.v.) / < 30 % (oral)
Minimal	< 10 % (i.v.) / < 30 % (oral)

Prophylaxe bei intravenöser Therapie

Die Erstlinienprophylaxe richtet sich nach der Risikostufe der geplanten Therapie. Vor jedem neuen Zyklus muss die Wirksamkeit evaluiert werden.

Risikostufe	Empfohlene Prophylaxe (Tag 1)	Bemerkung
Hoch	5-HT3-RA + NK1-RA + Dexamethason (+ Olanzapin)	Olanzapin (5-10 mg) für 4 Tage empfohlen. NK1-RA und Dexa an Tag 2-4 fortführen (substanzabhängig).
Moderat	5-HT3-RA + Dexamethason	Ausnahme: Bei Carboplatin AUC ≥ 4 wird zusätzlich ein NK1-RA empfohlen.
Gering	Dexamethason ODER 5-HT3-RA ODER Metoclopramid	Keine generelle Kombination erforderlich.
Minimal	Keine Primärprophylaxe	Prophylaxe erst ab dem 2. Kurs bei Auftreten von Symptomen.

Prophylaxe bei oraler Therapie

Risikostufe	Empfohlene Prophylaxe
Hoch / Moderat	5-HT3-RA (Tag 1-7) + Dexamethason (Tag 1-3)
Gering / Minimal	Nur bei individuellen Risikofaktoren: Metoclopramid ODER 5-HT3-RA ODER Dexamethason

Medikamentöse Therapieoptionen

• 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten: Granisetron, Ondansetron, Palonosetron, Tropisetron. Weitgehend äquieffektiv. Palonosetron weist als einziger eine Wirksamkeit in der verzögerten Phase auf.
• NK1-Rezeptor-Antagonisten: Aprepitant, Fosaprepitant, Netupitant. Besonders wirksam bei verzögertem Erbrechen. Achtung: Moderate CYP3A4-Inhibition erfordert Dosisreduktion von Dexamethason (bei der 20 mg Dosierung).
• Kortikosteroide: Dexamethason ist Standard. Bei Checkpoint-Inhibitor-Monotherapie nicht notwendig, in Kombination mit emetogener Chemotherapie jedoch klar empfohlen.
• Olanzapin: Atypisches Neuroleptikum, fester Bestandteil der Vierfachprophylaxe bei hohem Risiko (Off-label use).

Zweitlinientherapie (Rescue)

Bei rezidivierendem Erbrechen trotz leitliniengerechter Prophylaxe können folgende Substanzen interventionell eingesetzt werden:

• Olanzapin (höchste Wirksamkeit im Vergleich)
• Haloperidol
• Metoclopramid (Tageshöchstdosis max. 30 mg bzw. 0,5 mg/kg KG beachten!)
• Levomepromazin
• Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, besonders bei antizipatorischem Erbrechen)

Praxis-Tipp

Halbieren Sie die Dexamethason-Dosis (bei der 20 mg Dosierung), wenn Sie es mit den NK1-Rezeptor-Antagonisten Aprepitant, Fosaprepitant oder Netupitant kombinieren, da diese CYP3A4 moderat inhibieren.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die Standardprophylaxe bei hochemetogener Chemotherapie?

Die Kombination eines 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten mit einem NK1-Rezeptor-Antagonisten und Dexamethason, zunehmend ergänzt durch Olanzapin (Vierfachprophylaxe).

Wann spricht man von verzögertem Erbrechen?

Wenn die Symptomatik später als 24 Stunden nach Beginn der medikamentösen Tumortherapie auftritt. Diese Phase kann bis zu 5 Tage andauern.

Welche Besonderheit gilt bei der Prophylaxe unter Carboplatin?

Bei Carboplatin mit einer AUC ≥ 4 wird abweichend vom moderaten Standard eine intensivierte Prophylaxe mit 5-HT3-RA, NK1-RA und Dexamethason empfohlen.

Wie wird antizipatorisches Erbrechen behandelt?

Die wichtigste Maßnahme ist die optimale medikamentöse Prophylaxe bereits im ersten Zyklus. Therapeutisch können Verhaltenstherapie und Benzodiazepine (z.B. Lorazepam) eingesetzt werden.

Welche Medikamente eignen sich als Rescue-Therapie bei Durchbruch-Erbrechen?

Bei Versagen der Prophylaxe können Olanzapin, Haloperidol, Metoclopramid (max. 30 mg/Tag), Levomepromazin oder Benzodiazepine eingesetzt werden.