Arzneimittelinteraktionen in der Onkologie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Vermeidung unerwünschter Arzneimittelinteraktionen erfordert die Auswahl von Substanzen mit dem geringsten Interaktionspotenzial.
- •Das CYP3A4-Isoenzym und das P-Glykoprotein (P-gp) sind die wichtigsten Mediatoren für pharmakokinetische Interaktionen.
- •Inhaltsstoffe der Grapefruit führen zu einer irreversiblen Hemmung von CYP-Enzymen, die mindestens fünf Tage anhält.
- •Bei der Kombination von Medikamenten muss auf überlappende Toxizitäten wie QT-Zeit-Verlängerung und Myelotoxizität geachtet werden.
- •Probiotika mit Lebendkulturen (z.B. Saccharomyces cerevisiae) sind bei immunsupprimierten Patienten oder liegendem ZVK kontraindiziert.
Hintergrund
Das Potenzial für unerwünschte Arzneimittelinteraktionen in der Onkologie nimmt durch komplexe Pharmakotherapien stetig zu. Interaktionen können die Wirksamkeit von Medikamenten abschwächen (Unterdosierung) oder zu toxischen Effekten führen (Überdosierung).
Grundsätze zur Vermeidung unerwünschter Interaktionen:
- Vermeidung von Substanzen mit Interaktionspotenzial, wenn nicht zwingend erforderlich
- Auswahl von Substanzen mit dem niedrigsten Interaktionspotenzial
- Berücksichtigung von Grunderkrankung und Organfunktionseinschränkungen
- Vermeidung von Substanzen mit Potenzial für schwere unerwünschte Wirkungen
- Beachtung überlappender Nebenwirkungen bei unumgänglichen Kombinationen
Arten von Arzneimittelinteraktionen
| Interaktionsart | Mechanismen und Beispiele |
|---|---|
| Physikochemisch | Veränderung der Löslichkeit, Komplexbildung in Mischspritzen, Infusionen oder bei gleichzeitiger oraler Einnahme. |
| Pharmakokinetisch | Beeinflussung von Absorption, Distribution (Plasmaproteinbindung), Metabolisierung (CYP-Enzyme) oder Elimination (Transportproteine). |
| Pharmakodynamisch | Direkte Wechselwirkung am Rezeptor/Erfolgsorgan (Synergismus oder Antagonismus). |
Pharmakokinetische Interaktionen im Detail
Resorption und Verteilung
Der Magen-pH-Wert beeinflusst die Resorption vieler oraler Onkologika (z.B. Tyrosinkinase-Inhibitoren). Die gleichzeitige Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) kann die Resorption vermindern. Zudem führt die Komplexbildung mit mehrwertigen Kationen (Al3+, Ca2+, Fe2+, Mg2+) bei bestimmten Medikamenten (z.B. Fluorochinolone, L-Thyroxin, Mercaptopurin) zu einer klinisch relevanten Verminderung der Plasmakonzentration um bis zu 50%.
Metabolisierung (CYP450-System)
Das Cytochrom-P450-System, insbesondere die Subfamilie CYP3A, ist zentral für den Abbau lipophiler Arzneistoffe.
- Enzyminduktoren: Beschleunigen den Abbau und senken den Plasmaspiegel. Der Effekt tritt verzögert ein und hält nach Absetzen an. Beispiele: Carbamazepin, Rifampicin, Johanniskraut.
- Enzyminhibitoren: Hemmen den Abbau und erhöhen den Plasmaspiegel (Toxizitätsgefahr). Der Effekt tritt sofort ein. Beispiele: Azol-Antimykotika, Makrolide (Clarithromycin), Proteaseinhibitoren. Inhaltsstoffe der Grapefruit führen zu einer irreversiblen Hemmung, die mindestens 5 Tage anhält.
Wichtige Interaktionen über CYP3A4 und P-Glykoprotein (P-gp)
Viele CYP3A4-Substrate sind gleichzeitig Substrate des Effluxtransporters P-gp.
| System | Sensitives Substrat (Auswahl) | Starker Inhibitor (Auswahl) | Starker Induktor (Auswahl) |
|---|---|---|---|
| CYP3A4 | Dasatinib, Ibrutinib, Simvastatin, Tacrolimus | Clarithromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir | Carbamazepin, Enzalutamid, Phenytoin, Rifampicin |
| P-gp | Dabigatran, Digoxin | Amiodaron, Clarithromycin, Itraconazol, Verapamil | Carbamazepin, Johanniskraut, Rifampicin |
Spezifische Nebenwirkungen durch Interaktionen
QT-Zeit-Verlängerung
Zahlreiche Medikamente können das QT-Intervall verlängern und das Risiko für lebensbedrohliche Torsades de Pointes (TdP) erhöhen. Das Risiko ist besonders hoch bei einem QT-Intervall >500 ms, Bradykardie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie oder Hypokalzämie.
Präventive Maßnahmen vor Therapiebeginn:
- Ableitung eines 12-Kanal-EKGs
- Bestimmung von Serum-Elektrolyten (Kalium, Calcium, Magnesium) und Kreatinin
- Korrektur bestehender Elektrolytverschiebungen
Verstärkung der Myelotoxizität
Die gleichzeitige Gabe von myelotoxischen Onkologika und nicht-onkologischen Medikamenten mit myelotoxischem Potenzial erhöht das Risiko für schwere Zytopenien. Kritische Komedikationen sind unter anderem:
- Virustatika (z.B. Ganciclovir, Zidovudin)
- Antimykotika (z.B. Flucytosin)
- Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin)
- Analgetika (z.B. Metamizol)
Modulation der Immunreaktion
Ein intaktes Immunsystem ist Voraussetzung für die Wirksamkeit von Checkpoint-Inhibitoren (z.B. Nivolumab, Pembrolizumab). Die systemische Anwendung von Immunsuppressiva oder Glukokortikoiden vor Therapiebeginn kann deren Wirksamkeit signifikant beeinträchtigen.
Warnhinweis zu Probiotika: Probiotika mit Lebendkulturen (z.B. Saccharomyces cerevisiae) sind bei schwerkranken oder immunsupprimierten Patienten sowie bei Patienten mit zentralem Venenkatheter (ZVK) kontraindiziert, da sie fieberhafte Fungämien auslösen können.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor Beginn einer Therapie mit potenziell QT-verlängernden Medikamenten ein 12-Kanal-EKG durch und korrigieren Sie Elektrolytverschiebungen. Öffnen Sie Probiotika niemals im Krankenzimmer von immunsupprimierten Patienten und tragen Sie bei der Handhabung Handschuhe.