Magenkarzinom: Leitlinie zur Therapie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosesicherung erfolgt endoskopisch mit Biopsien, ergänzt durch Endosonographie (EUS) und CT für das Staging.
- •Im Stadium IA (T1a) ist unter bestimmten Kriterien eine endoskopische Resektion (ESD) ausreichend.
- •Ab Stadium IB bis III ist die radikale chirurgische Resektion mit D2-Lymphadenektomie und perioperativer FLOT-Chemotherapie der Standard.
- •Im Stadium IV richtet sich die Systemtherapie nach Biomarkern wie HER2, PD-L1, Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und Claudin 18.2.
- •Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT3/cT4) wird vor einer neoadjuvanten Therapie eine diagnostische Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose empfohlen.
Hintergrund
Das Magenkarzinom gehört zu den häufigen malignen Erkrankungen, wobei die Inzidenz in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich abnimmt. Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die Prognose wird maßgeblich vom Tumorstadium, der Histologie und dem Allgemeinzustand bestimmt.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
- Erworbene Faktoren: Helicobacter-pylori-Infektion, atrophische Gastritis, hoher Konsum von Salz und verarbeitetem Fleisch, Tabakkonsum, Adipositas und Reflux (insbesondere bei Karzinomen des ösophago-gastralen Übergangs).
- Genetische Faktoren: Hereditäres diffuses Magenkarzinom (CDH1- oder CTNNA1-Mutation), Lynch-Syndrom, Peutz-Jeghers-Syndrom und familiäre Häufung.
Diagnostik und Staging
Die Basisdiagnostik umfasst die Endoskopie mit Biopsie (Beurteilung durch zwei erfahrene Pathologen). Bei fortgeschrittenen Neoplasien sollten 8-10 Biopsien entnommen werden, um ausreichend Material für die Biomarker-Testung zu gewinnen.
| Untersuchung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Endoskopie | Sensitivste Methode, ggf. mit Chromoendoskopie |
| Endosonographie (EUS) | Zur Bestimmung der klinischen T-Kategorie (Wandinfiltration) |
| CT Thorax/Abdomen/Becken | Darstellung der lokoregionalen und fernen Metastasierung |
| Laparoskopie mit Zytologie | Bei cT3/cT4-Tumoren zum Ausschluss einer okkulten Peritonealkarzinose |
Biomarker im Stadium IV
Bei metastasierten Tumoren ist die Bestimmung folgender Biomarker obligat:
- HER2-Status
- PD-L1 (Combined Positive Score [CPS] und Tumor Area Positivity [TAP])
- Mismatch-Repair-Status (MMR) bzw. Mikrosatelliteninstabilität (MSI)
- Claudin 18.2
Klassifikation
Histologisch wird das Magenkarzinom häufig nach der Laurén-Klassifikation eingeteilt:
- Intestinaler Typ (ca. 54 %)
- Diffuser Typ (ca. 32 %)
- Unbestimmbarer Typ (ca. 15 %)
TNM-Klassifikation (8. Edition)
| T-Stadium | Ausdehnung des Primärtumors |
|---|---|
| T1a | Infiltration Lamina propria oder Muscularis mucosae |
| T1b | Infiltration Submucosa |
| T2 | Infiltration Muscularis propria |
| T3 | Infiltration Subserosa |
| T4a | Perforation der Serosa (viszerales Peritoneum) |
| T4b | Infiltration benachbarter Strukturen |
Therapie nach Stadien
Die Therapieplanung muss zwingend in einem multidisziplinären Tumorboard erfolgen.
Stadium IA – T1a (Frühkarzinom)
Eine endoskopische Resektion (ESD) ist als kurativer Ansatz ausreichend, wenn spezifische Kriterien erfüllt sind:
| Kriterium | Voraussetzung für endoskopische Resektion |
|---|---|
| Größe | <2 cm (erhabener Typ) oder <1 cm (flacher Typ) |
| Histologie | Gut oder mäßig differenziert (G1/G2) |
| Ulzeration | Keine makroskopische Ulzeration |
| Invasion | Streng auf die Mukosa begrenzt |
Stadium IA – T1b
Bei Infiltration der Submukosa liegt das Risiko für Lymphknotenmetastasen bei 25-28 %. Therapie der Wahl ist die radikale chirurgische Resektion (Gastrektomie) mit systematischer Lymphadenektomie. Eine Chemotherapie ist hier nicht belegt.
Stadium IB – III
Der Standard ist ein multimodales Konzept aus Operation und perioperativer Systemtherapie.
- Chirurgie: Radikale Resektion (subtotale, totale oder transhiatal erweiterte Gastrektomie) mit D2-Lymphadenektomie (Entfernung von mind. 15-25 Lymphknoten).
- Perioperative Chemotherapie: Standard ist das FLOT-Schema (5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin, Docetaxel) prä- und postoperativ.
- Immuntherapie: Bei MSI-high Tumoren zeigt die Hinzunahme von Immuncheckpoint-Inhibitoren (z. B. Durvalumab) deutlich erhöhte Remissionsraten.
Stadium IV (Palliative Therapie)
Die systemische Therapie im metastasierten Stadium richtet sich nach dem molekularen Profil des Tumors.
| Therapielinie | Therapieoptionen | Bemerkung / Biomarker |
|---|---|---|
| 1. Linie | Platin + Fluoropyrimidin | Basis-Chemotherapie |
| 1. Linie (HER2+) | + Trastuzumab (+ Pembrolizumab) | Pembrolizumab zusätzlich, wenn PD-L1 CPS ≥ 1 |
| 1. Linie (PD-L1+) | + Nivolumab oder Pembrolizumab | Nivolumab ab CPS ≥ 5; Pembrolizumab ab CPS ≥ 10 |
| 1. Linie (Claudin 18.2+) | + Zolbetuximab | Bei starker Expression (≥ 75 % der Zellen) |
| 1. Linie (MSI-high) | PD-1-Inhibitor | Hohe Effektivität bei MMR-Defizienz |
| 2. Linie | Ramucirumab + Paclitaxel | Standard in der Zweitlinie |
| 2. Linie (HER2+) | Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd) | Nach vorheriger Trastuzumab-Therapie |
| 3. Linie | Trifluridin/Tipiracil (TAS-102) | Orale Therapieoption |
Supportive Therapie
Ein regelmäßiges Ernährungs- und Symptomscreening ist essenziell. Bei Dysphagie durch proximale Tumoren kann eine Stent-Einlage oder Strahlentherapie indiziert sein. Nach einer Gastrektomie ist eine lebenslange Substitution von Vitamin B12 erforderlich.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei cT3/cT4-Tumoren vor Beginn einer neoadjuvanten Therapie immer eine diagnostische Laparoskopie mit Lavage durch, um eine okkulte Peritonealkarzinose auszuschließen.