Nierenersatztherapie im Krankenhaus: AWMF-Leitlinie
Hintergrund
Die S1-Leitlinie der AWMF (Register-Nr. 090-004) definiert die Anforderungen an die Strukturqualität für die Nierenersatztherapie (NET) im Krankenhaus. Sie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) unter Beteiligung weiterer Fachverbände erstellt.
Nierenersatzverfahren haben sich in den letzten Jahren stark weiterentwickelt und umfassen heute intermittierende, verlängert intermittierende und kontinuierliche Verfahren. Zudem wird zwischen der extrakorporalen Blutreinigung und der intrakorporalen Peritonealdialyse (PD) unterschieden.
Die Leitlinie betont, dass die NET tiefgreifend in den Stoffwechsel, den Wasserhaushalt und die Hämodynamik eingreift. Daher wird eine hohe Struktur-, Technik- und Personalqualität gefordert, um die verschiedenen Modalitäten individuell und sicher anwenden zu können.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Akutes Nierenversagen, das eine Nierenersatztherapie erfordert, ist eine häufige Komplikation bei hospitalisierten Patienten, insbesondere auf Intensivstationen. Bis zu zehn Prozent der kritisch kranken Patienten entwickeln ein schweres Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit.
Pathophysiologie: Die Nierenersatztherapie übernimmt die exkretorischen Funktionen der Niere, einschließlich der Flüssigkeitsbilanzierung, Elektrolytregulation und Entfernung urämischer Toxine. Zu den Verfahren gehören die intermittierende Hämodialyse und kontinuierliche Nierenersatzverfahren, die sich in Hämodynamik und Clearance-Mechanismen unterscheiden.
Klinische Bedeutung: Die sichere Durchführung einer Nierenersatztherapie im Krankenhaus erfordert eine hohe Strukturqualität, spezialisiertes Equipment und geschultes Personal. Dies ist essenziell, um verfahrensassoziierte Komplikationen wie Blutungen, Infektionen oder hämodynamische Instabilität zu minimieren.
Diagnostische Grundlagen: Die Indikation zur Nierenersatztherapie basiert auf klinischen und laborchemischen Parametern wie refraktärer Hyperkaliämie, schwerer metabolischer Azidose oder symptomatischer Überwässerung. Während der Behandlung ist ein kontinuierliches Monitoring von Vitalparametern und Laborwerten unerlässlich.
Wissenswertes
Die Wahl des Verfahrens hängt maßgeblich von der hämodynamischen Stabilität des Patienten ab. Kontinuierliche Verfahren werden meist bei kreislaufinstabilen Intensivpatienten bevorzugt, da der Flüssigkeitsentzug langsamer und schonender erfolgt. Intermittierende Verfahren eignen sich eher für hämodynamisch stabile Patienten.
Zu den häufigsten Komplikationen zählen Blutdruckabfälle, Rhythmusstörungen und Blutungskomplikationen durch die notwendige Antikoagulation. Zudem besteht ein Risiko für katheterassoziierte Infektionen und Elektrolytverschiebungen. Ein engmaschiges Monitoring ist zur Früherkennung zwingend erforderlich.
Um ein Gerinnen des extrakorporalen Kreislaufs zu verhindern, ist in der Regel eine Antikoagulation notwendig. Häufig kommt die regionale Citratantikoagulation zum Einsatz, da sie das systemische Blutungsrisiko im Vergleich zu Heparin deutlich reduziert. Die Wahl hängt jedoch von patientenindividuellen Kontraindikationen ab.
Ein Auslassversuch wird erwogen, wenn sich die Eigenfunktion der Nieren erholt, was sich durch eine steigende Spontanurinproduktion zeigt. Zudem müssen Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt ohne maschinelle Unterstützung stabil bleiben. Die Entscheidung erfordert eine tägliche klinische Reevaluation.
Die Durchführung von Nierenersatzverfahren erfordert speziell geschultes ärztliches und pflegerisches Personal mit Expertise in der Nephrologie und Intensivmedizin. Eine kontinuierliche Überwachung der Geräte und des Patientenstatus muss jederzeit gewährleistet sein. Dies dient der Patientensicherheit und Fehlerprävention.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie dokumentiert einen expliziten Dissens bezüglich der Nierenersatztherapie auf Intensivstationen. Während nephrologische Vorgaben pauschale Dialysedosen (z.B. 4h Dauer, kt/V >1.2) fordern, warnen intensivmedizinische Fachgesellschaften (DIVI, DGAI, DGIIN) ausdrücklich davor. Es wird betont, dass starre Dosisvorgaben bei kritisch Kranken die Gefahr eines lebensbedrohlichen Dysäquilibriums und eines Dialytraumas bergen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie kann die Verantwortung von Fachärzten für Nephrologie oder von Intensivmedizinern übernommen werden. Für Intensivmediziner wird der Nachweis von über 500 Behandlungsfällen und über 100 Katheterimplantationen gefordert. Diese strikte Vorgabe wird jedoch von den intensivmedizinischen Fachgesellschaften abgelehnt.
Es wird gefordert, dass das Wasser enthärtet und mittels Umkehrosmose aufbereitet wird. Die Keimzahl darf 100 KBE/ml nicht überschreiten, bei der Online-Hämofiltration gelten strengere Grenzwerte von maximal 0,1 KBE/ml.
Die Leitlinie fordert, dass stets eine komplette Ausstattung für die zwei in Deutschland verfügbaren, inkompatiblen PD-Systeme vorrätig ist. Zudem müssen mindestens zwei steril verpackte Peritonealdialyse-Katheter und Lösungen in drei verschiedenen Glukose-Konzentrationen verfügbar sein.
Verlängerte Verfahren wie SLED oder EDD sind auf eine Behandlungszeit von über 6 Stunden, aber unter 24 Stunden angelegt. Sie werden gemäß Leitlinie mit reduzierten Blut- und Dialysatflussraten durchgeführt und vereinen Charakteristika von intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren.
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Quelle: Anforderungen an die Strukturqualität für intermittierende und kontinuierliche Nierenersatztherapie im Krankenhaus (AWMF). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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