Nierenersatztherapie Intensivmedizin: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei lebensbedrohlichen Entgleisungen (Hyperkaliämie >6,0 mmol/l, Azidose pH <7,2) muss unverzüglich eine Nierenersatztherapie gestartet werden.
- •Isoliert erhöhte Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) ohne klinische Symptomatik stellen keine Startindikation dar.
- •Kontinuierliche (CRRT) und intermittierende (IHD) Verfahren sind hinsichtlich des Überlebens gleichwertig.
- •Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird ein kontinuierliches oder prolongiertes Verfahren (SLED) bevorzugt.
- •Regionale Citrat-Antikoagulation und systemische Heparin-Antikoagulation sind hinsichtlich der Outcomes gleichwertig.
Hintergrund
Die Nierenersatztherapie (NET) ist neben der maschinellen Beatmung das wichtigste Organersatzverfahren in der Intensivmedizin. Die S3-Leitlinie der AWMF liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung der akuten Nierenschädigung (AKI) bei kritisch kranken Patienten, ausgenommen sind Patienten mit chronischer Dialysepflichtigkeit.
Indikation und Start der Nierenersatztherapie
Der Zeitpunkt des Therapiebeginns richtet sich primär nach der klinischen Konstellation und nicht allein nach isolierten Laborwerten oder dem KDIGO-Stadium.
Absolute Indikationen für einen sofortigen Start:
| Indikation | Richtwerte | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Hyperkaliämie | > 6,0 mmol/l | therapieresistent |
| Azidose | pH < 7,2 | therapieresistent, durch AKI bedingt |
| Volumenüberladung | klinisch | Ödeme, pulmonalvenöse Stauung, therapieresistent |
| Urämie | klinisch | z.B. Bewusstseinsstörungen, Polyserositis |
Weitere Empfehlungen zum Start:
- Empfehlungsgrad B: Wenn aufgrund des Verlaufs eine NET zu erwarten ist, sollte ohne weiteres Zuwarten begonnen werden.
- Empfehlungsgrad 0: Bei isoliert erhöhten Serumwerten von Harnstoff oder Kreatinin ohne Klinik kann abgewartet werden.
- Empfehlungsgrad B: Ein negativer Furosemid-Stresstest (FST) alleine sollte nicht zur Indikation führen.
- Klinischer Konsens: Neue renale Biomarker können derzeit alleine nicht zur Indikationsstellung empfohlen werden.
- Empfehlungsgrad B: Eine NET sollte nicht primär mit dem Ziel der renalen Erholung gestartet werden.
Verfahrenswahl: Diffusion vs. Konvektion
Grundsätzlich können rein diffusive (Hämodialyse), rein konvektive (Hämofiltration) oder kombinierte Verfahren (Hämodiafiltration) gleichermaßen eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
| Klinische Situation | Bevorzugtes Verfahren | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sepsis | Gleichwertig | Keine Überlegenheit der Konvektion (Zytokin-Entfernung nicht belegt) |
| Schwere Hyperkaliämie | Diffusion | Hohe Dialysatflüsse zur raschen Elimination bevorzugt |
| Rhabdomyolyse | Nur bei AKI-Indikation | Keine prophylaktische NET zur Myoglobin-Elimination |
| Erhöhter intrakranieller Druck | Gleichwertig | Fokus auf Vermeidung von Dysäquilibrium |
Bei konvektiven Verfahren können Prä- und Postdilution gleichwertig eingesetzt werden. Die Prädilution kann bei vermehrtem Filter-Clotting bevorzugt werden.
Kontinuierliche vs. Intermittierende Verfahren
Die Leitlinie unterscheidet kontinuierliche (CRRT), intermittierende (IHD) und prolongiert intermittierende (SLED) Verfahren. Hinsichtlich des Überlebens können CRRT und IHD gleichermaßen eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 0). Die Wahl sollte individualisiert erfolgen:
| Klinische Situation | Empfohlenes Verfahren | Begründung |
|---|---|---|
| Hämodynamische Instabilität | CRRT oder SLED | Bessere hämodynamische Steuerung, geringere Hypotonierate (Empfehlungsgrad B) |
| Erhöhter intrakranieller Druck | Adaptiertes Verfahren | Vermeidung rascher Osmolalitätsänderungen (Dysäquilibrium) |
| Thrombozytopenie | Gleichwertig | Beide Verfahren (CRRT/IHD) anwendbar |
| Flüssigkeitsüberladung | Gleichwertig | Negativbilanzierung mit allen Verfahren möglich |
Klinischer Konsens: Eine Frühmobilisation des Patienten darf durch ein kontinuierliches Verfahren nicht verhindert oder verzögert werden.
Antikoagulation
- Gleichwertigkeit: Regionale Citrat-Antikoagulation (RCA) und systemische Heparin-Antikoagulation unterscheiden sich nicht hinsichtlich Mortalität oder renaler Erholung.
- Bevorzugung von Citrat: Bei Kontraindikationen für Heparin, hohem Blutungsrisiko oder verkürzten Filterlaufzeiten unter Heparin.
- Monitoring unter Citrat: Regelmäßige Kontrolle von Elektrolyten (Na, Ca gesamt/ionisiert) und Säure-Basen-Status (pH, HCO3, Laktat) ist zwingend erforderlich.
- Schock/Leberversagen: RCA ist keine absolute Kontraindikation, erfordert aber engmaschiges Laktat- und Calcium-Monitoring. Bei ausgeprägter, progredienter Laktatazidose sollte RCA vermieden werden.
Dosierung und Pharmakotherapie
- CRRT-Dosis: Empfohlen wird eine Dosis von 20-25 ml/kg/h über die geplante Behandlungsdauer.
- Antiinfektiva: Die Startdosis sollte sich nach dem Verteilungsvolumen richten und nicht reduziert werden. Ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird für Beta-Laktame, Vancomycin und Aminoglykoside empfohlen.
- Lithiumintoxikation: NET indiziert bei lebensbedrohlicher Klinik, Spiegel >4 mmol/l (bei Nierenfunktionseinschränkung) oder Spiegel >5 mmol/l. IHD ist hier das primäre Verfahren.
Beendigung der Nierenersatztherapie (Weaning)
- Diurese als Marker: Die Diuresemenge sollte als prädiktiver Marker genutzt werden. Als Orientierung gelten 300 - 600 ml/d (spontane Diurese ohne Diuretika).
- Kreatinin: Serum-Kreatinin sollte im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der NET nicht als prädiktiver Marker verwendet werden.
- Voraussetzungen: Vor einem Weaning-Versuch sollten eine persistierende Hyperkaliämie (> 5,5 mmol/l), metabolische Azidose (pH < 7,3) und Flüssigkeitsüberladung korrigiert bzw. differentialdiagnostisch abgeklärt sein.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie nicht allein das KDIGO-Stadium oder isolierte Laborwerte wie Kreatinin oder Harnstoff als Trigger für den Beginn einer Nierenersatztherapie. Bewerten Sie stets die klinische Gesamtkonstellation, insbesondere lebensbedrohliche Entgleisungen wie therapieresistente Hyperkaliämie oder Azidose.