Schlaganfall & TIA: NICE-Leitlinie zur Akuttherapie
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf TIA sofort 300 mg Aspirin geben und fachärztliche Beurteilung innerhalb von 24 Stunden veranlassen.
- •Risiko-Scores wie ABCD2 sollen bei TIA nicht mehr zur Risikostratifizierung verwendet werden.
- •Thrombektomie ist bei vorderem Zirkulationsinfarkt bis zu 6 Stunden, bei nachweisbar rettbarem Gewebe bis zu 24 Stunden indiziert.
- •Bei intrazerebraler Blutung (innerhalb 6h) Blutdruck rasch auf ≤140 mmHg senken, jedoch maximal um 60 mmHg in der ersten Stunde.
- •Keine hochintensive Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden bei Patienten, die Hilfe beim Sitzen oder Stehen benötigen.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (2022) definiert die Diagnostik und Akutversorgung von Erwachsenen (ab 16 Jahren) mit Schlaganfall und transienter ischämischer Attacke (TIA) innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn. Zur präklinischen Erkennung soll ein validiertes Tool wie der FAST-Test (Face Arm Speech Test) genutzt werden, in der Notaufnahme der ROSIER-Score. Eine Hypoglykämie muss als Ursache zwingend ausgeschlossen werden.
Management der TIA
Jeder Verdacht auf eine TIA erfordert eine sofortige und zielgerichtete Abklärung.
- Akutmedikation: Sofortige Gabe von Aspirin 300 mg täglich (sofern nicht kontraindiziert).
- Fachärztliche Vorstellung: Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung innerhalb von 24 Stunden.
- Risiko-Scores: Scores wie ABCD2 sollen nicht verwendet werden, um das Schlaganfallrisiko oder die Dringlichkeit der Überweisung zu beurteilen.
| Bildgebung bei TIA | Empfehlung |
|---|---|
| CT-Schädel | Nicht routinemäßig empfohlen, außer bei Verdacht auf alternative Diagnosen. |
| MRT-Schädel | Nach fachärztlicher Beurteilung zur Bestimmung des Ischämieareals (inkl. diffusionsgewichteter Sequenzen). Durchführung am selben Tag. |
| Carotis-Bildgebung | Dringend empfohlen bei Kandidaten für eine Carotis-Thrombendarteriektomie. |
Carotis-Stenose und OP-Indikation: Eine dringende Operation (inkl. bester medizinischer Therapie) ist indiziert bei symptomatischen Stenosen von 50-99 % (NASCET) oder 70-99 % (ECST). Bei geringergradigen Stenosen erfolgt keine Operation.
Bildgebung beim akuten Schlaganfall
Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall sollen direkt auf eine spezialisierte Stroke Unit aufgenommen werden.
| Indikation für sofortiges natives CT | Bemerkung |
|---|---|
| Kandidat für Thrombolyse/Thrombektomie | Bei möglicher Thrombektomie zusätzlich CT-Angiographie (CTA) |
| Antikoagulation oder Blutungsneigung | Ausschluss Blutung |
| GCS < 13 | Reduziertes Bewusstsein |
| Unerklärliche/fluktuierende Symptome | |
| Papillenödem, Nackensteifigkeit, Fieber | |
| Schwerer Kopfschmerz bei Beginn |
Hinweis: Liegt keine dieser Indikationen vor, soll die Bildgebung so schnell wie möglich, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden erfolgen. Bei einem Zeitfenster >6 Stunden für eine Thrombektomie ist eine CT-Perfusion (oder MRT) erforderlich.
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Thrombolyse und Thrombektomie
Die intravenöse Thrombolyse (Alteplase oder Tenecteplase) erfolgt innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn auf einer spezialisierten Stroke Unit.
| Zeitfenster | Intervention | Kriterien |
|---|---|---|
| < 6 Stunden | Thrombektomie + Thrombolyse | Akuter ischämischer Schlaganfall, proximaler Verschluss der vorderen Zirkulation (CTA/MRA), NIHSS >5, prä-mRS <3. |
| 6 - 24 Stunden | Thrombektomie | Proximaler Verschluss vordere Zirkulation und Nachweis von rettbarem Hirngewebe (CT-Perfusion/Diffusions-MRT). |
| Bis 24 Stunden | Thrombektomie (+ Thrombolyse) | Proximaler Verschluss der hinteren Zirkulation (A. basilaris/cerebri posterior) und rettbares Gewebe. |
Medikamentöse Therapie
- Aspirin: 300 mg (oral, rektal oder über Magensonde) so schnell wie möglich innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsausschluss. Fortführung für 2 Wochen.
- Magenschutz: PPI bei bekannter Aspirin-assoziierter Dyspepsie.
- Antikoagulation: Keine routinemäßige Antikoagulation beim akuten Schlaganfall. Ausnahmen: Sinusvenenthrombose (volltherapeutisch Heparin/Warfarin) oder symptomatische tiefe Venenthrombose/Lungenembolie.
- Statine: Keine sofortige Neuansetzung in der Akutphase (erst nach 48h), aber Fortführung einer bestehenden Therapie.
Blutdruckmanagement
Das Blutdruckmanagement unterscheidet sich fundamental zwischen Ischämie und Blutung.
| Schlaganfall-Typ | Blutdruck-Ziel | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ischämisch | Senkung nur bei hypertensiven Notfällen | Bei Thrombolyse-Kandidaten: Senkung auf ≤185/110 mmHg. |
| Hämorrhagisch (<6h) | ≤140 mmHg (systolisch) | Rasche Senkung bei Ausgangswert 150-220 mmHg. Maximaler Abfall von 60 mmHg in der 1. Stunde! |
| Hämorrhagisch (>6h oder >220 mmHg) | Einzelfallentscheidung | Abwägung von Nutzen und Risiko. |
Kontraindikationen für rasche RR-Senkung bei Blutung: Strukturelle Ursache, GCS <6, geplante Früh-Neurochirurgie, massive Blutung mit infauster Prognose. Bei Patienten unter Warfarin muss die Antikoagulation sofort mit Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) und i.v. Vitamin K antagonisiert werden.
Allgemeine Maßnahmen und Pflege
- Sauerstoff: Nur bei Sättigung <95 %. Keine Routinegabe.
- Blutzucker: Zielbereich 4 - 11 mmol/l.
- Dysphagie: Formelles Schluck-Screening vor jeglicher oraler Gabe (Nahrung, Flüssigkeit, Medikamente). Bei Auffälligkeiten: Magensonde innerhalb von 24h (außer nach Thrombolyse).
- Positionierung: Kopfposition nach individuellem Komfort und klinischen Bedürfnissen.
- Mobilisation: Frühe Mobilisation (Sitzen, Stehen, Gehen) empfohlen. Aber: Keine hochintensive Frühmobilisation in den ersten 24 Stunden bei Patienten, die Hilfe benötigen.
Chirurgische Interventionen
Eine dekompressive Hemikraniektomie sollte innerhalb von 48 Stunden bei Patienten erwogen werden, die alle folgenden Kriterien erfüllen:
- Klinisches Defizit im Stromgebiet der A. cerebri media mit NIHSS > 15
- Bewusstseinsminderung (NIHSS Item 1a ≥ 1)
- CT-Zeichen eines Infarkts von mindestens 50 % des Media-Stromgebiets ODER Infarktvolumen > 145 cm³ im Diffusions-MRT.
Die Entscheidung muss die Wünsche des Patienten und den funktionellen Status vor dem Schlaganfall berücksichtigen.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie bei TIA-Patienten keine Risiko-Scores (wie ABCD2) mehr zur Steuerung der Dringlichkeit. Jeder TIA-Verdacht erfordert eine fachärztliche Abklärung innerhalb von 24 Stunden.