Schlaganfall-Leitlinie (RCP 2023): Akuttherapie & Reha
📋Auf einen Blick
- •Thrombolyse ist innerhalb von 4,5 Stunden indiziert, bei Bildgebungs-Mismatch bis zu 9 Stunden.
- •Mechanische Thrombektomie kann im vorderen Kreislauf bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn erfolgen.
- •Bei intrazerebraler Blutung muss der systolische Blutdruck innerhalb einer Stunde auf 130-139 mmHg gesenkt werden.
- •Die motorische Rehabilitation erfordert mindestens 3 Stunden spezifische Therapie pro Tag.
Hintergrund
Die aktualisierte "National Clinical Guideline for Stroke" (2023) des Royal College of Physicians (UK und Irland) bietet umfassende, evidenzbasierte Empfehlungen zur Organisation, Akutversorgung, Rehabilitation und Sekundärprävention des Schlaganfalls. Ein zentraler Fokus liegt auf der schnellen Zuweisung in spezialisierte Zentren und der Ausweitung von Therapiezeitfenstern durch moderne Bildgebung.
Organisation der Akutversorgung
Patienten mit Verdacht auf einen akuten Schlaganfall müssen direkt in eine Hyperacute Stroke Unit (HASU) aufgenommen werden. Diese Einheiten erfordern eine spezialisierte multidisziplinäre Betreuung und einen 24/7-Zugang zu bildgebenden Verfahren (CT/MRT-Angiographie und Perfusion) sowie zu Thrombektomie-Zentren.
| Versorgungsstufe | Ärztliche Präsenz | Pflege-Ratio (WTE pro 5 Betten) |
|---|---|---|
| Hyperacute Stroke Unit | 24/7 verfügbar, mind. 6 Thrombolyse-erfahrene Ärzte, 2x tägliche Visite | 2,9 |
| Acute Stroke Unit | 7-Tage-Abdeckung, tägliche Visite | 1,35 |
| Rehabilitation Unit | 5-Tage-Abdeckung, 2x wöchentliche Visite | 1,35 |
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Die Akuttherapie richtet sich nach dem Zeitfenster und der Gefäßpathologie. Bei TIA und leichten Schlaganfällen sollte innerhalb von 24 Stunden eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin + Clopidogrel oder Aspirin + Ticagrelor) erwogen werden.
| Therapie | Zeitfenster | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| IV-Thrombolyse (Alteplase/Tenecteplase) | < 4,5 Stunden | Standardindikation bei bekanntem Symptombeginn |
| Erweiterte IV-Thrombolyse | 4,5 - 9 Stunden | Bei Nachweis von rettbarem Hirngewebe (DWI-FLAIR-Mismatch) |
| Mechanische Thrombektomie (Vorderer Kreislauf) | 6 - 24 Stunden | Inkl. Wake-up-Stroke; basierend auf ASPECTS-Score und Mismatch |
| Mechanische Thrombektomie (Hinterer Kreislauf) | < 12 Stunden | Bei bestätigtem Verschluss der A. vertebralis oder basilaris |
- Vor einer Thrombektomie sollte immer eine intravenöse Thrombolyse erfolgen, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Management der intrazerebralen Blutung (ICH)
Bei spontanen intrazerebralen Blutungen steht das strikte Blutdruckmanagement im Vordergrund:
- Bei einem systolischen Blutdruck von 150-220 mmHg muss innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn eine Notfalltherapie eingeleitet werden.
- Zielwert: Systolisch 130-139 mmHg innerhalb von einer Stunde erreichen.
- Dieser Zielwert muss für mindestens 7 Tage aufrechterhalten werden.
- Eine frühe nicht-invasive Angiographie (CTA/MRA) innerhalb von 48 Stunden wird empfohlen, um makrovaskuläre Ursachen zu identifizieren.
Sekundärprävention
Die Sekundärprävention erfordert einen personalisierten Ansatz zur Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren.
| Risikofaktor | Zielwert / Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Blutdruck | Systolisch < 125 mmHg | Häusliche Blutdruckmessung zur Steuerung empfohlen |
| Lipide | Nüchtern-LDL < 1,8 mmol/L | Entspricht Non-HDL < 2,5 mmol/L |
| Vorhofflimmern | Antikoagulation | Beginn: < 5 Tage bei leichtem, 5-14 Tage bei moderatem/schwerem Schlaganfall |
| PFO | Interventioneller Verschluss | Bei Patienten < 60 Jahre innerhalb von 6 Monaten nach Index-Event |
Rehabilitation und Entlassung
Jeder Schlaganfallpatient hat das Potenzial, von Rehabilitation zu profitieren. Ein routinemäßiges Screening auf Delir, kognitive Störungen, Angst und Depression ist obligat.
- Therapieintensität: Patienten mit motorischen Zielen sollen mindestens 3 Stunden spezifische Therapie pro Tag erhalten und bis zu 6 Stunden täglich aktiv bleiben.
- Methodik: "Repetitive Task Practice" wird gegenüber anderen Ansätzen (wie Bobath) bevorzugt.
- Early Supported Discharge (ESD): Patienten mit leichter bis mittelschwerer Behinderung sollen eine frühzeitige unterstützte Entlassung erhalten, wobei die Therapie zu Hause innerhalb von 24 Stunden auf dem Intensitätsniveau einer Stroke Unit fortgesetzt wird.
💡Praxis-Tipp
Senken Sie bei einer akuten intrazerebralen Blutung (Ausgangswert 150-220 mmHg) den systolischen Blutdruck zwingend innerhalb der ersten Stunde auf 130-139 mmHg und halten Sie diesen Wert für 7 Tage.