Schlaganfall & TIA: Leitlinie zur Akuttherapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf TIA sofort 300 mg Aspirin geben und innerhalb von 24 Stunden fachärztlich abklären (keine ABCD2-Scores verwenden).
- •Thrombektomie bei vorderem Kreislaufverschluss innerhalb von 6 Stunden, bei nachweisbarem rettbarem Gewebe (CT-Perfusion) bis zu 24 Stunden.
- •Bei intrazerebraler Blutung (innerhalb 6h, systolisch 150-220 mmHg) rasche Blutdrucksenkung auf ≤140 mmHg erwägen (max. 60 mmHg Abfall/Stunde).
- •Aspirin 300 mg für 2 Wochen bei ischämischem Schlaganfall nach Blutungsausschluss.
- •Keine hochintensive Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden bei hilfsbedürftigen Patienten.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (NG128) liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Akutbehandlung von Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken (TIA) bei Erwachsenen ab 16 Jahren innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn.
Diagnostik und TIA-Management
Zur präklinischen Erkennung sollte ein validiertes Tool wie FAST genutzt werden, in der Notaufnahme ROSIER. Eine Hypoglykämie muss zwingend ausgeschlossen werden.
Management der TIA:
- Sofortige Gabe von Aspirin (300 mg täglich), sofern nicht kontraindiziert.
- Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung innerhalb von 24 Stunden.
- Keine Nutzung von Scoring-Systemen (wie ABCD2) zur Risikostratifizierung.
- Keine routinemäßige CT-Bildgebung, außer bei Verdacht auf alternative Diagnosen.
- MRT (inkl. diffusionsgewichteter Sequenzen) am selben Tag der fachärztlichen Beurteilung erwägen.
| Indikation Karotis-OP | Stenosegrad (NASCET) | Stenosegrad (ECST) | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| Symptomatisch | 50-99 % | 70-99 % | Dringende Überweisung zur Karotis-Endarteriektomie + bestmögliche medikamentöse Therapie |
| Symptomatisch | <50 % | <70 % | Keine Operation, nur bestmögliche medikamentöse Therapie |
Bildgebung beim akuten Schlaganfall
Eine sofortige native CT-Bildgebung ist bei folgenden Kriterien indiziert:
- Indikation zur Thrombolyse oder Thrombektomie
- Antikoagulantien-Therapie oder bekannte Blutungsneigung
- Glasgow Coma Score (GCS) <13
- Unerklärliche progressive oder fluktuierende Symptome
- Papillenödem, Nackensteifigkeit oder Fieber
- Schwerer Kopfschmerz bei Symptombeginn
Zusatzbildgebung: CT-Angiographie bei möglicher Thrombektomie. CT-Perfusion bei möglichem Zeitfenster >6 Stunden.
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Nach Ausschluss einer Blutung erhalten alle Patienten schnellstmöglich (innerhalb 24h) Aspirin 300 mg (oral, rektal oder über Sonde). Dies wird für 2 Wochen fortgeführt.
Thrombolyse und Thrombektomie
| Maßnahme | Zeitfenster | Kriterien & Indikation |
|---|---|---|
| Thrombolyse (Alteplase/Tenecteplase) | <4,5 h | Ischämischer Schlaganfall, Blutung ausgeschlossen |
| Thrombektomie (+ Thrombolyse) | <6 h | Verschluss im vorderen Kreislauf (proximal), mRS <3, NIHSS >5 |
| Thrombektomie | 6-24 h | Verschluss im vorderen Kreislauf, nachweisbar rettbares Hirngewebe (CT-Perfusion/MRT) |
| Thrombektomie (+ Thrombolyse) | bis 24 h | Verschluss im hinteren Kreislauf (A. basilaris/cerebri posterior), rettbares Gewebe |
Blutdruckmanagement
Das Blutdruckmanagement unterscheidet sich fundamental zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall:
| Schlaganfall-Typ | Blutdruck-Ziel | Bemerkung |
|---|---|---|
| Intrazerebrale Blutung | Senkung auf ≤140 mmHg (systolisch) | Bei Präsentation <6h und RR 150-220 mmHg. Abfall von >60 mmHg/h vermeiden. |
| Ischämischer Schlaganfall | Keine routinemäßige Senkung | Nur bei hypertensiven Notfällen oder Senkung auf ≤185/110 mmHg vor Thrombolyse. |
Kontraindikationen für rasche Blutdrucksenkung bei Blutung: Strukturelle Ursache, GCS <6, geplante Früh-Neurochirurgie, massives Hämatom mit infauster Prognose.
Basismaßnahmen und Pflege
- Sauerstoff: Nur bei Sättigung <95 %. Keine Routinegabe.
- Blutzucker: Zielbereich 4-11 mmol/l.
- Schlucken & Ernährung: Schluck-Screening vor jeglicher oraler Gabe. Bei Dysphagie Magensonde innerhalb von 24h (außer nach Thrombolyse).
- Mobilisation: Frühmobilisation ja, aber keine hochintensive Mobilisation in den ersten 24 Stunden bei Patienten, die Hilfe beim Sitzen/Stehen benötigen.
- Kopfpositionierung: Individuell nach Komfort und klinischen Bedürfnissen.
Chirurgische Interventionen
Eine dekompressive Hemikraniektomie sollte innerhalb von 48 Stunden bei Patienten mit großem Media-Infarkt erwogen werden, die folgende Kriterien erfüllen:
- NIHSS >15
- Bewusstseinsminderung (NIHSS Item 1a ≥1)
- CT-Zeichen eines Infarkts von ≥50 % des Stromgebiets der A. cerebri media (oder Infarktvolumen >145 cm³ im MRT).
💡Praxis-Tipp
Geben Sie bei Verdacht auf TIA sofort 300 mg Aspirin und überweisen Sie den Patienten zur fachärztlichen Abklärung innerhalb von 24 Stunden – verzichten Sie auf den ABCD2-Score. Führen Sie vor der ersten oralen Gabe von Medikamenten oder Nahrung zwingend ein Schluck-Screening durch.