Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Tranexamsäure (2 g bei Erwachsenen) sollte bei einem GCS ≤ 12 innerhalb von 2 Stunden und vor der Bildgebung verabreicht werden.
- •Ein CCT innerhalb von 1 Stunde ist u.a. indiziert bei GCS ≤ 12, Verdacht auf offene/basale Frakturen, Krampfanfall oder fokal-neurologischem Defizit.
- •Patienten unter Antikoagulation benötigen nach einem SHT auch ohne weitere Symptome ein CCT (innerhalb von 8 Stunden).
- •Die klinische Überwachung erfordert initial halbstündliche Kontrollen, bis ein GCS von 15 erreicht ist.
Hintergrund
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) erfordert eine rasche strukturierte Einschätzung zur Identifikation intrakranieller Verletzungen und HWS-Verletzungen. Die Beurteilung basiert maßgeblich auf der Glasgow Coma Scale (GCS).
Präklinik und Erstversorgung
Die Priorität liegt auf der Stabilisierung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf (ABC). Bei einem GCS ≤ 8 muss frühzeitig ein Atemwegsmanagement (Intubation und Beatmung) erfolgen.
Tranexamsäure (TXA) Bei Patienten mit einem GCS ≤ 12 ohne Verdacht auf eine aktive extrakranielle Blutung sollte frühzeitig Tranexamsäure verabreicht werden:
| Patientengruppe | Dosis | Indikation | Zeitpunkt |
|---|---|---|---|
| Erwachsene (≥ 16 Jahre) | 2 g i.v. Bolus | GCS ≤ 12, keine extrakranielle Blutung | < 2 Stunden nach Trauma, vor Bildgebung |
| Kinder (< 16 Jahre) | 15-30 mg/kg i.v. (max. 2 g) | GCS ≤ 12, keine extrakranielle Blutung | < 2 Stunden nach Trauma, vor Bildgebung |
Diagnostik: Indikationen zum CCT
Die primäre Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf ein klinisch relevantes SHT ist die Computertomographie (CCT).
Erwachsene (≥ 16 Jahre) – CCT innerhalb 1 Stunde:
- GCS ≤ 12 bei initialer Beurteilung
- GCS < 15 zwei Stunden nach dem Trauma
- Verdacht auf offene oder Impressionsfraktur
- Zeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämatotympanon, Brillenhämatom, Liquorrhoe, Battle-Zeichen)
- Posttraumatischer Krampfanfall
- Fokal-neurologisches Defizit
- Mehr als 1 Episode von Erbrechen
Erwachsene – CCT innerhalb 8 Stunden (bei Bewusstseinsverlust oder Amnesie):
- Alter ≥ 65 Jahre
- Bekannte Blutungsneigung oder Gerinnungsstörung
- Gefährlicher Unfallmechanismus (z. B. Sturz > 1 m / 5 Stufen, Fußgänger vs. Auto)
- Retrograde Amnesie > 30 Minuten
Besonderheit Antikoagulation: Patienten unter Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmern (außer ASS-Monotherapie) benötigen ein CCT innerhalb von 8 Stunden, auch wenn keine weiteren Indikationen vorliegen.
Kinder (< 16 Jahre) – CCT innerhalb 1 Stunde:
- Verdacht auf nicht-akzidentelle Verletzung (Misshandlung)
- Posttraumatischer Krampfanfall
- GCS < 14 (bei Babys < 1 Jahr: GCS < 15)
- GCS < 15 zwei Stunden nach Trauma
- Zeichen einer Schädelbasisfraktur oder offene/impressive Fraktur (gespannte Fontanelle)
- Fokal-neurologisches Defizit
- Bei Babys < 1 Jahr: Prellung, Schwellung oder Risswunde > 5 cm am Kopf
Diagnostik: Halswirbelsäule (HWS)
Bei Erwachsenen mit SHT ist ein HWS-CT innerhalb von 1 Stunde indiziert bei:
| Kriterium | Spezifikation |
|---|---|
| High-Risk-Faktoren | GCS ≤ 12, intubiert, dringende definitive Diagnose nötig, stumpfes Polytrauma |
| Klinischer Verdacht PLUS | Alter ≥ 65, gefährlicher Mechanismus, fokal-peripheres Defizit oder Parästhesien |
| Eingeschränkte Beweglichkeit | Aktive Rotation um 45° nach links/rechts nicht möglich |
Stationäre Aufnahme und Überwachung
Kriterien für eine stationäre Aufnahme umfassen:
- Neue, klinisch relevante Auffälligkeiten in der Bildgebung
- GCS hat nach der Bildgebung nicht den Wert 15 (oder den Ausgangswert) erreicht
- Indikation für CCT besteht, kann aber nicht durchgeführt werden
- Anhaltende besorgniserregende Symptome (z. B. persistierendes Erbrechen, starke Kopfschmerzen)
Überwachungsschema (Vitalparameter und GCS):
| Phase | GCS-Wert | Frequenz der Kontrollen |
|---|---|---|
| Initial | < 15 | Halbstündlich |
| Nach Erreichen von GCS 15 | 15 | Halbstündlich für 2 Stunden |
| Stabilisierungsphase | 15 | Stündlich für 4 Stunden |
| Erhaltungsphase | 15 | Alle 2 Stunden |
Achtung: Bei einem Abfall des GCS (insbesondere motorische Antwort) oder neuen neurologischen Zeichen muss sofort eine ärztliche Reevaluation und ggf. ein erneutes CCT erfolgen.
Entlassung und Follow-up
Eine Entlassung ist möglich, wenn der GCS 15 beträgt, keine relevanten Befunde im CCT vorliegen und eine kompetente häusliche Überwachung (für die ersten 24 Stunden) sichergestellt ist. Patienten müssen mündliche und schriftliche Verhaltenshinweise erhalten. Bei persistierender Hyponatriämie oder Hypotonie im Verlauf sollte an einen Hypopituitarismus gedacht werden.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie Tranexamsäure (2 g i.v.) bei Patienten mit einem GCS ≤ 12 immer innerhalb der ersten 2 Stunden und noch vor der CCT-Bildgebung. Denken Sie bei Patienten, die nach einem SHT im Verlauf eine persistierende Hyponatriämie oder Hypotonie entwickeln, an die Möglichkeit eines posttraumatischen Hypopituitarismus.