Akutes Koronarsyndrom (ACS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie NG185 befasst sich mit dem frühen und längerfristigen Management von akuten Koronarsyndromen (ACS). Dies umfasst den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris.
Ziel der Leitlinie ist es, die Überlebensrate und Lebensqualität von Personen nach einem Herzinfarkt oder bei instabiler Angina zu verbessern. Sie deckt sowohl die Akutversorgung als auch die kardiologische Rehabilitation und medikamentöse Sekundärprävention ab.
Das Management der spontanen Koronararteriendissektion wird in diesem Dokument nicht behandelt. Ebenso verweist die Leitlinie bei akuten Myokardschäden im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung auf spezifische Fachdokumente.
Empfehlungen
Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:
STEMI – Akutmanagement
Es wird empfohlen, bei einem akuten STEMI umgehend die Eignung für eine koronare Reperfusionstherapie zu prüfen. Diese sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden.
Als initiale medikamentöse Therapie wird eine einmalige Aufsättigungsdosis von 300 mg Aspirin empfohlen, sofern keine Allergie vorliegt. Eine routinemäßige Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren vor Ankunft im Herzkatheterlabor wird nicht empfohlen.
Eine Koronarangiographie mit anschließender primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) wird als bevorzugte Strategie empfohlen. Dies gilt, wenn die Vorstellung innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn erfolgt und die PCI innerhalb von 120 Minuten nach dem möglichen Zeitpunkt einer Fibrinolyse durchgeführt werden kann.
NSTEMI und instabile Angina
Bei NSTEMI oder instabiler Angina wird eine sofortige Gabe von Aspirin empfohlen. Zusätzlich sollte Fondaparinux angeboten werden, sofern kein hohes Blutungsrisiko besteht und keine sofortige Koronarangiographie geplant ist.
Es wird empfohlen, das individuelle Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse formell zu bewerten. Hierfür sollte ein etabliertes Scoring-System (wie GRACE) verwendet werden, das die prädizierte 6-Monats-Mortalität abbildet.
Die Leitlinie kategorisiert das Risiko basierend auf der 6-Monats-Mortalität wie folgt:
| Prädizierte 6-Monats-Mortalität | Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse |
|---|---|
| 1,5 % oder darunter | Niedrigstes Risiko |
| > 1,5 % bis 3,0 % | Niedriges Risiko |
| > 3,0 % bis 6,0 % | Mittleres Risiko |
| > 6,0 % bis 9,0 % | Hohes Risiko |
| Über 9,0 % | Höchstes Risiko |
Bei klinischer Instabilität wird eine sofortige Koronarangiographie empfohlen. Bei einem mittleren oder hohen Risiko sollte diese innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme in Betracht gezogen werden.
Sekundärprävention und Rehabilitation
Für die Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt empfiehlt die Leitlinie eine medikamentöse Kombinationstherapie. Diese umfasst:
-
Einen ACE-Hemmer
-
Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) für bis zu 12 Monate
-
Einen Betablocker
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Ein Statin
Zusätzlich wird eine umfassende kardiologische Rehabilitation mit einem Trainingsprogramm empfohlen. Es wird geraten, eine mediterrane Ernährung zu adaptieren und regelmäßige körperliche Aktivität in den Alltag zu integrieren.
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung wird bei Brustschmerzen vor der gesicherten Diagnose einer instabilen Angina oder eines NSTEMI nicht empfohlen.
-
Eine routinemäßige mechanische Thrombus-Extraktion während einer primären PCI bei akutem STEMI wird abgelehnt.
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Es wird davon abgeraten, routinemäßig eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) nach einem Myokardinfarkt einzusetzen.
-
Kalziumkanalblocker und Nicorandil werden nicht zur routinemäßigen Reduktion des kardiovaskulären Risikos nach einem Myokardinfarkt empfohlen.
-
Von der Einnahme von Omega-3-Fettsäure-Kapseln oder antioxidativen Nahrungsergänzungsmitteln zur Sekundärprävention wird abgeraten.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, bei unklaren Brustschmerzen voreilig eine duale Thrombozytenaggregationshemmung einzuleiten, bevor die Diagnose eines NSTEMI oder einer instabilen Angina gesichert ist. Zudem wird betont, dass bei der Entscheidung für eine Koronarangiographie nach einem Herzstillstand bei Verdacht auf STEMI der Bewusstseinsgrad nicht als Ausschlusskriterium herangezogen werden sollte.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) nach einem Myokardinfarkt in der Regel für bis zu 12 Monate fortzuführen. Bei Vorliegen einer separaten Indikation zur Antikoagulation muss die Dauer individuell an das Blutungsrisiko angepasst werden.
Es wird Prasugrel in Kombination mit Aspirin empfohlen, sofern keine orale Antikoagulation eingenommen wird. Bei Personen über 75 Jahren sollte laut Leitlinie das Blutungsrisiko streng abgewogen und alternativ Ticagrelor oder Clopidogrel erwogen werden.
Bei klinischer Instabilität wird eine sofortige Koronarangiographie empfohlen. Bei einem mittleren oder hohen Risiko (prädizierte 6-Monats-Mortalität über 3,0 %) sollte der Eingriff gemäß Leitlinie innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme erfolgen.
Bei einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion wird eine dauerhafte Fortführung des Betablockers empfohlen. Bei normaler Pumpfunktion sollte laut Leitlinie nach 12 Monaten diskutiert werden, ob die Therapie fortgesetzt oder beendet wird, da der langfristige Nutzen hier unklar ist.
Die Leitlinie empfiehlt eine mediterrane Ernährung mit viel Brot, Obst, Gemüse und Fisch sowie weniger Fleisch. Von der routinemäßigen Einnahme von Omega-3-Fettsäure-Kapseln oder antioxidativen Nahrungsergänzungsmitteln zur Sekundärprävention wird abgeraten.
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Quelle: Acute coronary syndromes (NICE, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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