Akutes Koronarsyndrom (ACS): NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Bei STEMI ist die primäre PCI die bevorzugte Reperfusionsstrategie, wenn sie innerhalb von 120 Minuten nach möglicher Fibrinolyse erfolgen kann.
- •Für NSTEMI und instabile Angina wird eine Risikostratifizierung (z. B. GRACE-Score) empfohlen, um die Indikation zur frühen Angiografie (<72h) zu stellen.
- •Die duale Plättchenhemmung (DAPT) wird standardmäßig für bis zu 12 Monate nach einem Myokardinfarkt empfohlen.
- •Prasugrel oder Ticagrelor werden bei einer PCI gegenüber Clopidogrel bevorzugt, außer bei bestehender Indikation zur oralen Antikoagulation.
- •Die Sekundärprävention umfasst lebenslang Aspirin, ACE-Hemmer und Statine; Beta-Blocker werden bei normaler LVEF nach 12 Monaten kritisch geprüft.
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst den ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Die Leitlinie fokussiert sich auf das Akutmanagement, die Revaskularisationsstrategien sowie die medikamentöse Sekundärprävention und Rehabilitation.
STEMI – Akutmanagement
Die schnelle Reperfusion ist entscheidend. Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist die bevorzugte Strategie.
- Aspirin: Eine Ladedosis von 300 mg ist so schnell wie möglich zu verabreichen.
- Primäre PCI: Bevorzugt bei Präsentation innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn, sofern sie innerhalb von 120 Minuten (im Vergleich zur Fibrinolyse) durchgeführt werden kann.
- Fibrinolyse: Anzuwenden, wenn eine PCI nicht rechtzeitig verfügbar ist. Ein Antithrombin ist zeitgleich zu verabreichen. Nach 60-90 Minuten muss ein EKG zur Erfolgskontrolle geschrieben werden.
- Revaskularisation: Bei Mehrgefäßerkrankung ohne kardiogenen Schock wird eine komplette Revaskularisation (während des Indexaufenthalts) empfohlen. Bei kardiogenem Schock sollte zunächst nur das Infarktgefäß (Culprit Lesion) behandelt werden.
- Stents: Wenn eine Stentimplantation indiziert ist, sollen Medikamenten-freisetzende Stents (DES) verwendet werden.
NSTEMI und instabile Angina – Akutmanagement
Auch hier steht die initiale Thrombozytenhemmung und Risikostratifizierung im Vordergrund.
- Aspirin: Ladedosis von 300 mg so schnell wie möglich.
- Duale Plättchenhemmung (DAPT): Darf nicht vor der definitiven Diagnosestellung eines NSTEMI oder einer instabilen Angina verabreicht werden.
- Antithrombin: Fondaparinux wird für Patienten ohne hohes Blutungsrisiko empfohlen, es sei denn, eine sofortige Angiografie ist geplant.
Risikostratifizierung bei NSTEMI/instabiler Angina
Sobald die Diagnose steht, muss das Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse mittels eines etablierten Scores (z. B. GRACE) ermittelt werden, der die 6-Monats-Mortalität vorhersagt.
| Geschätzte 6-Monats-Mortalität | Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse |
|---|---|
| <= 1,5 % | Sehr gering |
| > 1,5 % bis 3,0 % | Gering |
| > 3,0 % bis 6,0 % | Mittel |
| > 6,0 % bis 9,0 % | Hoch |
| > 9,0 % | Sehr hoch |
- Frühe invasive Strategie (<72h): Empfohlen für Patienten mit mittlerem oder höherem Risiko (>3,0 % Mortalität).
- Sofortige Angiografie: Indiziert bei klinisch instabilen Patienten.
- Konservatives Management: Kann bei Patienten mit geringem Risiko (<=3,0 %) erwogen werden.
Antithrombotische Therapie bei PCI
Die Wahl der Antikoagulation und Plättchenhemmung richtet sich nach dem Zugangsweg und Begleiterkrankungen.
| Indikation | Bevorzugte Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| STEMI (radialer Zugang) | Unfraktioniertes Heparin + Bailout-GPI | In Kombination mit DAPT |
| STEMI (femoraler Zugang) | Bivalirudin + Bailout-GPI | In Kombination mit DAPT |
| NSTEMI/instabile Angina | Fondaparinux (initial) + UFH im Katheterlabor | UFH auch bei vorheriger Fondaparinux-Gabe |
Duale Plättchenhemmung (DAPT)
Die DAPT wird in der Regel für bis zu 12 Monate fortgeführt.
| Patientengruppe | Bevorzugter P2Y12-Hemmer | Alternative / Ausnahme |
|---|---|---|
| STEMI mit primärer PCI | Prasugrel | Clopidogrel (bei oraler Antikoagulation) |
| STEMI ohne PCI | Ticagrelor | Clopidogrel (bei hohem Blutungsrisiko) |
| NSTEMI/UA mit PCI | Prasugrel oder Ticagrelor | Clopidogrel (bei oraler Antikoagulation) |
| NSTEMI/UA ohne PCI | Ticagrelor | Clopidogrel (bei hohem Blutungsrisiko) |
Sekundärprävention
Nach einem Myokardinfarkt ist eine konsequente medikamentöse Therapie zur Verhinderung weiterer Ereignisse essenziell.
| Wirkstoffklasse | Indikation | Dauer / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aspirin | Alle Patienten nach MI | Lebenslang (außer bei Kontraindikationen) |
| P2Y12-Hemmer | Alle Patienten nach MI | Bis zu 12 Monate (DAPT) |
| ACE-Hemmer | Alle Patienten nach MI | Lebenslang (Titration auf Maximaldosis) |
| Beta-Blocker | Alle Patienten nach MI | >12 Monate kritisch prüfen bei normaler LVEF, lebenslang bei reduzierter LVEF |
| Statine | Klinische Evidenz für kardiovaskuläre Erkrankung | Lebenslang |
Hyperglykämie-Management
Bei Patienten mit ACS und Hyperglykämie sollte der Blutzucker unter 11,0 mmol/l gehalten werden, wobei Hypoglykämien strikt zu vermeiden sind. Eine routinemäßige intensive Insulintherapie wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie Patienten mit unklarem Thoraxschmerz keine duale Plättchenhemmung, bevor die Diagnose NSTEMI/instabile Angina gesichert ist. Nutzen Sie bei NSTEMI konsequent Risikoscores (z. B. GRACE), um die Dringlichkeit der Koronarangiografie (<72h bei >3% Mortalitätsrisiko) zu steuern.