Akuter Schlaganfall: Leitlinie nach StatPearls
Hintergrund
Die StatPearls-Zusammenfassung behandelt die Diagnostik und Therapie des akuten Schlaganfalls. Dieser wird primär in ischämische und hämorrhagische Ereignisse unterteilt.
Hämorrhagische Schlaganfälle umfassen die intrazerebrale Blutung (ICH) und die Subarachnoidalblutung (SAB). Ischämische Schlaganfälle entstehen durch Gefäßverschlüsse und werden nach der TOAST-Klassifikation in Makroangiopathie, Mikroangiopathie und kardioembolische Ursachen eingeteilt.
Das Konzept "Time is brain" verdeutlicht, dass die Chancen auf eine vollständige neurologische Erholung mit jeder unbehandelten Minute sinken. Eine schnelle interprofessionelle Versorgung ist daher essenziell.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management des akuten Schlaganfalls:
Diagnostik
Bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall wird eine sofortige Bildgebung mittels nativer Computertomografie (NCCT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) empfohlen. Dies dient primär dem Ausschluss einer Blutung vor einer möglichen Thrombolyse.
Bei Patienten, die sich innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, wird eine CT- oder MR-Angiografie zur Detektion von Großgefäßverschlüssen angeraten. Für das Zeitfenster von 6 bis 24 Stunden wird ein diffusionsgewichtetes MRT (DW-MRI) oder eine Perfusionsbildgebung empfohlen.
Vor der Gabe von intravenöser Alteplase wird die Bestimmung des Blutzuckers gefordert. Ein Basis-EKG und die Bestimmung von Troponin werden ebenfalls empfohlen, dürfen die Thrombolyse jedoch nicht verzögern.
Allgemeine Akutmaßnahmen
Eine Sauerstoffgabe wird nur bei einer Sättigung unter 94 Prozent empfohlen. Hyperthermie über 38 Grad Celsius sollte laut Leitlinie mit Antipyretika behandelt werden.
Sowohl eine Hypoglykämie unter 60 mg/dl als auch eine Hyperglykämie im Bereich von 140 bis 180 mg/dl erfordern eine therapeutische Korrektur.
Blutdruckmanagement
Die Leitlinie definiert spezifische Blutdruckziele je nach Schlaganfalltyp und geplanter Intervention:
| Klinische Situation | Systolischer Zielwert | Diastolischer Zielwert |
|---|---|---|
| Vor IV-Thrombolyse | < 185 mmHg | < 110 mmHg |
| Nach IV-Thrombolyse (für 24h) | < 180 mmHg | < 105 mmHg |
| Vor Thrombektomie (ohne Lyse) | < 185 mmHg | < 110 mmHg |
| ICH (Ausgangswert 150-220 mmHg) | 140 mmHg | k.A. |
| SAB (bis Aneurysma-Versorgung) | < 160 mmHg | k.A. |
Ischämischer Schlaganfall
Eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase wird für geeignete Patienten innerhalb von 3 bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen. Bei unklarem Zeitfenster kann die Therapie basierend auf spezifischen MRT-Kriterien erfolgen.
Eine mechanische Thrombektomie wird bei Vorliegen aller folgenden Kriterien innerhalb von 6 Stunden empfohlen:
-
Prämorbider modifizierter Rankin-Scale-Score von 0 bis 1
-
Verschluss der A. carotis interna oder des M1-Segments der A. cerebri media
-
Alter von mindestens 18 Jahren
-
NIHSS-Score von 6 oder höher
-
ASPECTS-Score von 6 oder höher
Die Gabe von Aspirin wird innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Symptombeginn angeraten. Nach einer Thrombolyse sollte diese Gabe jedoch um 24 Stunden verzögert werden.
Hämorrhagischer Schlaganfall
Bei einer intrazerebralen Blutung unter Antikoagulation wird das sofortige Absetzen und eine rasche Antagonisierung empfohlen. Eine chirurgische Hämatomausräumung kann bei ausgewählten Patienten die Mortalität senken.
Bei einer Subarachnoidalblutung wird die frühzeitige Versorgung des Aneurysmas innerhalb von 72 Stunden angeraten. Zur Prävention von verzögerten zerebralen Ischämien (DCI) wird die Gabe von Nimodipin empfohlen.
Dosierung
| Medikament | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Alteplase (IV) | 0,9 mg/kg (max. 90 mg), davon 10 % als Bolus über 1 Min., Rest über 60 Min. | Akuter ischämischer Schlaganfall (< 4,5h) |
| Tenecteplase (IV) | 0,25 mg/kg (max. 25 mg) als Einzelbolus | Alternative vor mechanischer Thrombektomie |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Abciximab darf nicht gleichzeitig mit intravenöser Alteplase verabreicht werden.
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Intravenöses Aspirin darf nicht innerhalb von 90 Minuten nach Beginn einer Alteplase-Gabe appliziert werden.
-
Alteplase ist kontraindiziert, wenn innerhalb der letzten 24 Stunden eine therapeutische Dosis niedermolekulares Heparin verabreicht wurde.
-
Bei Patienten mit intrazerebraler Blutung unter Aspirin-Therapie, die keine Notfalloperation benötigen, wird von einer Thrombozytentransfusion abgeraten.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist die Bestimmung des Blutzuckers vor der Einleitung einer Thrombolyse zwingend erforderlich. Es wird betont, dass sowohl eine Hypoglykämie als auch eine Hyperglykämie die Symptome eines akuten ischämischen Schlaganfalls imitieren können und eine Fehldiagnose begünstigen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, den Blutdruck vor Beginn einer intravenösen Thrombolyse auf unter 185/110 mmHg zu senken. Nach der Gabe sollte der Wert für mindestens 24 Stunden unter 180/105 mmHg gehalten werden.
Eine Thrombektomie wird bei Großgefäßverschlüssen der vorderen Zirkulation innerhalb von 6 Stunden empfohlen, sofern bestimmte Kriterien wie ein NIHSS-Score von mindestens 6 erfüllt sind. Unter speziellen bildgebenden Voraussetzungen kann das Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden erweitert werden.
Zur Prävention von verzögerten zerebralen Ischämien wird die orale Gabe von Nimodipin empfohlen. Zudem wird ein striktes Blutdruckmanagement mit systolischen Werten unter 160 mmHg bis zur Aneurysma-Versorgung angeraten.
Es wird empfohlen, Aspirin innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Symptombeginn zu verabreichen. Wurde der Patient jedoch mit Alteplase behandelt, sollte die Aspirin-Gabe um 24 Stunden verzögert werden.
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Quelle: StatPearls: Acute Stroke (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.