Schlaganfall & TIA: NICE-Leitlinie zur Akuttherapie

Auf einen Blick

• Bei Verdacht auf TIA sofort 300 mg Aspirin geben und fachärztliche Beurteilung innerhalb von 24 Stunden veranlassen; keine Risiko-Scores (wie ABCD2) verwenden.
• Sofortiges natives CT bei akutem Schlaganfall ist unter anderem bei Indikation zur Rekanalisation, Antikoagulation oder GCS <13 indiziert.
• Thrombektomie ist bei vorderem Kreislaufverschluss bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn möglich, sofern rettbares Hirngewebe nachweisbar ist.
• Bei intrazerebraler Blutung (Präsentation <6h) schnelle Blutdrucksenkung auf ≤140 mmHg erwägen, maximaler Abfall 60 mmHg in der ersten Stunde.
• Keine hochintensive Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden bei Patienten, die Hilfe beim Sitzen oder Stehen benötigen.

Hintergrund

Ein Schlaganfall entsteht, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns akut beeinträchtigt ist. Etwa 85 % der Schlaganfälle werden durch den Verschluss eines Blutgefäßes verursacht. Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) zeigt die gleiche klinische Präsentation, jedoch verschwinden die Symptome innerhalb von 24 Stunden. Die NICE-Leitlinie NG128 fasst die evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Initialtherapie bei Erwachsenen ab 16 Jahren zusammen.

Prähospitale und Notaufnahme-Diagnostik

• Prähospital: Verwendung eines validierten Screening-Tools wie FAST (Face Arm Speech Test).
• Notaufnahme: Schnelle Diagnosestellung mittels validierter Tools wie ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room).
• Wichtig: Eine Hypoglykämie muss bei plötzlich auftretenden neurologischen Symptomen zwingend ausgeschlossen werden.

Management der TIA

Das Management der TIA erfordert schnelles Handeln, um das Risiko eines manifesten Schlaganfalls zu minimieren.

Maßnahme	Empfehlung	Bemerkung
Medikation	Sofort 300 mg Aspirin täglich	Sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Fachärztliche Vorstellung	Innerhalb von 24 Stunden	Sofortige Überweisung zur spezialisierten Beurteilung.
Risiko-Scores	Nicht empfohlen	Scores wie ABCD2 sollen nicht zur Risikoeinschätzung oder Dringlichkeit genutzt werden.
Sekundärprävention	So schnell wie möglich	Zusätzlich zu Aspirin nach Bestätigung der Diagnose.

Bildgebung

Verdacht auf TIA

• Kein routinemäßiges CT des Gehirns, es sei denn, es besteht der klinische Verdacht auf eine alternative Diagnose, die im CT sichtbar wäre.
• Nach fachärztlicher Beurteilung kann ein MRT (inkl. diffusionsgewichteter und blutsensitiver Sequenzen) am selben Tag erwogen werden.
• Dringende Karotis-Bildgebung für alle Kandidaten einer Karotis-Endarteriektomie.

Akuter Schlaganfall

Ein sofortiges natives CT ist indiziert, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

Kriterium	Details
Therapieoptionen	Indikation zur Thrombolyse oder Thrombektomie
Gerinnung	Laufende Antikoagulation oder bekannte Blutungsneigung
Klinik	GCS < 13, unerklärliche progrediente/fluktuierende Symptome
Begleitsymptome	Papillenödem, Nackensteifigkeit, Fieber, schwere Kopfschmerzen bei Beginn

Hinweis: Wenn keine Indikation für ein sofortiges CT besteht, sollte die Bildgebung so schnell wie möglich, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Rekanalisierende Therapien

Thrombolyse

• Gabe von Alteplase oder Tenecteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn (nach Ausschluss einer intrazerebralen Blutung).
• Darf nur in gut organisierten Stroke-Units oder durch geschultes Personal in der Notaufnahme mit entsprechendem Backup verabreicht werden.

Thrombektomie

Zeitfenster	Indikation	Bildgebungsvoraussetzung
< 6 Stunden	Vorderer Kreislaufverschluss	CTA oder MRA (zusammen mit Thrombolyse, falls indiziert)
6 - 24 Stunden	Vorderer Kreislaufverschluss	Nachweis von rettbarem Gewebe (z.B. CT-Perfusion, Diffusions-MRT)
Bis 24 Stunden	Hinterer Kreislaufverschluss (Basilaris/PCA)	Nachweis von rettbarem Gewebe (z.B. CT-Perfusion, Diffusions-MRT)

Zusätzliche Kriterien: Berücksichtigung des klinischen Status, prä-morbider mRS < 3 und NIHSS > 5.

Antithrombotische Therapie bei ischämischem Schlaganfall

• Aspirin 300 mg oral (oder rektal/enteral bei Dysphagie) so schnell wie möglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsausschluss.
• Fortführung für 2 Wochen, danach Umstellung auf definitive Langzeit-Antithrombotika.
• Keine routinemäßige Antikoagulation zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls.
• Bei Vorhofflimmern: Zunächst 2 Wochen Aspirin 300 mg, bevor eine Antikoagulation erwogen wird.

Blutdruckmanagement

Intrazerebrale Blutung (ICH)

Parameter	Empfehlung	Ausnahmen (Keine schnelle Senkung)
Zeitfenster < 6h & RR 150-220 mmHg	Schnelle Senkung auf ≤140 mmHg erwägen	Strukturelle Ursache (Tumor, Aneurysma)
Zeitfenster > 6h oder RR > 220 mmHg	Einzelfallentscheidung	GCS < 6
Abfallgeschwindigkeit	Maximal 60 mmHg in der ersten Stunde	Geplante frühe Neurochirurgie, massive Blutung

Ischämischer Schlaganfall

• Blutdrucksenkung nur bei hypertensiven Notfällen (z.B. Enzephalopathie, Herzinsuffizienz, Aortendissektion).
• Bei Kandidaten für Thrombolyse: Senkung auf ≤185/110 mmHg erwägen.

Basismaßnahmen und Pflege

• Sauerstoff: Nur bei Sättigung < 95 %. Keine routinemäßige Gabe.
• Blutzucker: Zielbereich 4 bis 11 mmol/l.
• Schluckfunktion: Zwingendes Screening vor jeglicher oraler Nahrungs-, Flüssigkeits- oder Medikamentengabe. Bei Auffälligkeiten fachärztliche Beurteilung innerhalb von 24-72 Stunden.
• Ernährung: Magensonde innerhalb von 24 Stunden, falls orale Aufnahme nicht möglich (außer nach Thrombolyse).
• Mobilisation: Frühmobilisation anstreben. Aber: Keine hochintensive Mobilisation in den ersten 24 Stunden bei Patienten, die Hilfe beim Sitzen/Stehen benötigen.

Chirurgische Interventionen

Eine dekompressive Hemikraniektomie sollte innerhalb von 48 Stunden bei Patienten erwogen werden, die alle folgenden Kriterien erfüllen:

• Infarkt im Mediastromgebiet mit NIHSS > 15
• Bewusstseinsminderung (NIHSS Item 1a ≥ 1)
• Infarktareal ≥ 50 % des Mediastromgebiets im CT (oder Volumen > 145 cm³ im Diffusions-MRT)

Die Entscheidung muss die prä-morbide Funktion und die Wünsche des Patienten (bzw. der Angehörigen) berücksichtigen.

Praxis-Tipp

Verzichten Sie bei Verdacht auf TIA auf Scoring-Systeme wie den ABCD2-Score. Geben Sie stattdessen sofort 300 mg Aspirin und überweisen Sie den Patienten zur fachärztlichen Beurteilung innerhalb von 24 Stunden.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist bei Verdacht auf Schlaganfall ein sofortiges CT indiziert?

Ein sofortiges CT ist unter anderem indiziert bei möglicher Thrombolyse/Thrombektomie, laufender Antikoagulation, GCS < 13, bekannter Blutungsneigung oder schweren Kopfschmerzen bei Symptombeginn.

Wie lange ist das Zeitfenster für eine Thrombektomie?

Regulär bis zu 6 Stunden. Bei Nachweis von rettbarem Hirngewebe in der erweiterten Bildgebung (z.B. CT-Perfusion) kann das Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden nach Symptombeginn ausgeweitet werden.

Wie sollte der Blutdruck bei einer akuten intrazerebralen Blutung (ICH) eingestellt werden?

Bei Präsentation innerhalb von 6 Stunden und einem systolischen Blutdruck von 150-220 mmHg sollte eine schnelle Senkung auf ≤140 mmHg erwogen werden. Der Abfall darf jedoch 60 mmHg in der ersten Stunde nicht überschreiten.

Darf bei akutem Schlaganfall routinemäßig Sauerstoff gegeben werden?

Nein, eine Sauerstoffgabe wird nur empfohlen, wenn die Sauerstoffsättigung unter 95 % fällt.

Wann darf nach einem Schlaganfall Nahrung oral verabreicht werden?

Erst nachdem ein validiertes Screening der Schluckfunktion durch geschultes Personal durchgeführt wurde und keine Auffälligkeiten zeigte.