Subarachnoidalblutung (SAB): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf SAB ist ein sofortiges natives Schädel-CT indiziert, welches innerhalb der ersten 6 Stunden die höchste Sensitivität aufweist.
- •Ist ein CT innerhalb von 6 Stunden unauffällig, wird eine routinemäßige Lumbalpunktion nicht mehr empfohlen.
- •Eine Lumbalpunktion sollte frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn erfolgen, um Xanthochromie zuverlässig nachzuweisen.
- •Zur Aneurysma-Darstellung ist die CT-Angiographie (CTA) die Methode der Wahl.
- •Die enterale Gabe von Nimodipin sollte zur medikamentösen Therapie erwogen werden.
- •Die Aneurysma-Sicherung (Coiling bevorzugt vor Clipping) muss schnellstmöglich erfolgen, da das Nachblutungsrisiko in den ersten 24 Stunden am höchsten ist.
Hintergrund
Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung (SAB) ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Ein Vernichtungskopfschmerz (Donnerschlagkopfschmerz, plötzlicher Beginn mit Schmerzmaximum innerhalb von 1 bis 5 Minuten) ist ein klassisches Warnsignal (Red Flag) für eine SAB. Weitere unspezifische Symptome umfassen Nackenschmerzen oder -steifigkeit, Photophobie, Übelkeit, Erbrechen sowie neurologische Ausfälle oder Bewusstseinsminderungen.
Diagnostik der Subarachnoidalblutung
Die rasche Diagnosestellung ist essenziell, um eine frühzeitige Behandlung zur Verhinderung von Nachblutungen einzuleiten.
| Zeitfenster nach Symptombeginn | Empfohlene Diagnostik | Bemerkung |
|---|---|---|
| < 6 Stunden | Natives Schädel-CT | Höchste diagnostische Genauigkeit. Bei unauffälligem CT (befundet durch Radiologen) keine routinemäßige Lumbalpunktion. |
| > 6 Stunden | Natives Schädel-CT, ggf. Lumbalpunktion | Bei unauffälligem CT sollte eine Lumbalpunktion erwogen werden. |
| > 12 Stunden | Lumbalpunktion | Frühester Zeitpunkt für eine Lumbalpunktion zum Nachweis von erhöhtem Bilirubin (Xanthochromie) mittels Spektrophotometrie. |
Aneurysma-Darstellung
Sobald die Diagnose einer SAB gesichert ist, muss die Blutungsquelle identifiziert werden:
- CT-Angiographie (CTA): Methode der Wahl ohne Verzögerung.
- Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) / MR-Angiographie (MRA): Erwägen, falls die CTA kein Aneurysma zeigt, der klinische Verdacht aber weiterhin hoch ist (DSA ist der MRA vorzuziehen).
Therapie und Management
Die Verlegung in ein neurochirurgisches Zentrum muss dringlich diskutiert werden. Die Entscheidung sollte nicht isoliert von einem SAB-Schweregrad-Score abhängig gemacht werden.
Medikamentöse Therapie
- Nimodipin: Eine enterale Gabe sollte bei bestätigter SAB erwogen werden. Intravenöses Nimodipin ist nur im Spezialsetting und bei fehlender enteraler Möglichkeit indiziert.
- Schmerztherapie: Effektive Analgesie, bei Bedarf inklusive Opioiden (sedierende und pupillomotorische Effekte bei der neurologischen Beurteilung beachten!).
- Thromboseprophylaxe: Risikomanagement gemäß Standardvorgaben für venöse Thromboembolien.
Aneurysma-Sicherung
Ein interdisziplinäres Team (Neuroradiologie und Neurochirurgie) legt den Behandlungsplan fest. Die Intervention muss schnellstmöglich erfolgen, da das Nachblutungsrisiko in den ersten 24 Stunden am höchsten ist.
| Therapieoption | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Endovaskuläres Coiling | Therapie der ersten Wahl, sofern anatomisch und klinisch geeignet. |
| Neurochirurgisches Clipping | Indiziert, wenn ein endovaskuläres Coiling nicht geeignet ist. |
| Konservatives Management | Ohne Intervention, mit engmaschiger Überwachung auf klinische Besserung zur erneuten Evaluation. |
Komplikationen
Bei unklarer neurologischer Verschlechterung ist ein natives Schädel-CT die erste diagnostische Maßnahme. Transkranielle Doppler-Sonographien sollen außerhalb von klinischen Studien nicht zur Therapiesteuerung eingesetzt werden.
| Komplikation | Diagnostik / Klinik | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| Akuter Hydrozephalus | Neurologische Verschlechterung, CT-Vergleich | Erwägung einer Liquordrainage oder -ableitung. |
| Chronischer Hydrozephalus | Persistierende Symptome (Gangstörung, Inkontinenz, kognitive Defizite) | Liquordrainage oder permanente Ableitung (ggf. nach temporärem Versuch). |
| Verzögerte zerebrale Ischämie (DCI) | Neurologisches Defizit | Euvolämie sicherstellen; bei Persistenz Vasopressoren erwägen (Wirkung oft nur temporär). |
Langzeitmanagement und Nachsorge
- Blutdruck: Strikte Einstellung gemäß Hypertonie-Leitlinien.
- Antikoagulation/Thrombozytenaggregation: Dürfen bei gesichertem Aneurysma (Coiling/Clipping) nicht allein wegen der stattgehabten SAB vorenthalten werden.
- Kopfschmerzen: Sind häufig und meist benigne. Bei Begleitsymptomen an chronischen Hydrozephalus denken.
- Angehörigen-Screening: Ein routinemäßiges Screening von Verwandten rettet nachweislich keine Leben. Es beschränkt sich in der Regel auf Personen mit mindestens zwei erstgradigen Verwandten, die eine aneurysmatische SAB erlitten haben.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei einem unauffälligen Schädel-CT, das innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt und fachärztlich befundet wurde, keine routinemäßige Lumbalpunktion mehr durch. Warten Sie bei Indikation zur Lumbalpunktion zwingend mindestens 12 Stunden nach Symptombeginn ab.