Rheumatoide Arthritis: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Eine dringliche Überweisung ist indiziert bei Befall der kleinen Gelenke, mehr als einem betroffenen Gelenk oder einer Symptomdauer von über 3 Monaten.
- •Die Behandlung folgt einer Treat-to-Target-Strategie mit dem Ziel der Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität.
- •Als Erstlinientherapie wird eine cDMARD-Monotherapie (Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin) innerhalb von 3 Monaten nach Symptombeginn empfohlen.
- •Bei aktiver Erkrankung sollen CRP und Krankheitsaktivität (z. B. DAS28) monatlich kontrolliert werden, bis das Therapieziel erreicht ist.
- •Ultraschall wird nicht für das routinemäßige Monitoring der Krankheitsaktivität empfohlen.
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische entzündliche Erkrankung, die typischerweise die Synovialgelenke betrifft. Eine frühzeitige Diagnose und eine zielgerichtete Therapie sind entscheidend, um das Fortschreiten von Gelenkschäden zu verlangsamen, die Symptome zu kontrollieren und die Lebensqualität der Patienten zu erhalten.
Überweisung und Diagnostik
Erwachsene mit Verdacht auf eine anhaltende Synovitis unklarer Ursache sollten an einen Spezialisten überwiesen werden. Eine dringliche Überweisung (auch bei normalen Entzündungswerten oder negativem Rheumafaktor/Anti-CCP) ist indiziert bei:
| Kriterium | Bemerkung |
|---|---|
| Gelenkbefall | Kleine Gelenke der Hände oder Füße sind betroffen |
| Anzahl | Mehr als ein Gelenk ist betroffen |
| Dauer | Verzögerung von ≥ 3 Monaten zwischen Symptombeginn und Arztbesuch |
Diagnostische Maßnahmen:
- Rheumafaktor (RF): Bei Verdacht auf RA und klinischer Synovitis bestimmen.
- Anti-CCP-Antikörper: Erwägen, falls der Rheumafaktor negativ ist.
- Bildgebung: Röntgen der Hände und Füße bei persistierender Synovitis.
Nach der Diagnosestellung sollten zeitnah Anti-CCP-Antikörper (falls noch nicht geschehen), Röntgenbilder (zur Erosionsprüfung) und die funktionelle Einschränkung (z. B. via HAQ) als Baseline erfasst werden.
Treat-to-Target-Strategie
Die Behandlung der aktiven RA folgt einer Treat-to-Target-Strategie:
- Ziel: Remission oder (falls nicht erreichbar) niedrige Krankheitsaktivität.
- Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für radiologischen Progress (Anti-CCP positiv oder Erosionen im Röntgen) sollte primär die Remission angestrebt werden.
- Monitoring: Monatliche Messung von CRP und Krankheitsaktivität (z. B. DAS28) in der fachärztlichen Versorgung, bis das Ziel erreicht ist.
Pharmakologische Erstlinientherapie
Die Therapie sollte so schnell wie möglich, idealerweise innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der persistierenden Symptome, gestartet werden.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | cDMARD-Monotherapie | Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin (Dosis nach Verträglichkeit steigern) |
| Alternative | Hydroxychloroquin | Nur bei milder oder palindromischer Erkrankung |
| Bridging | Glukokortikoide | Kurzzeitige Überbrückung (oral, i.m. oder intraartikulär) bei Start eines neuen cDMARDs erwägen |
Wird das Therapieziel trotz Dosissteigerung nicht erreicht, wird eine Step-up-Strategie mit zusätzlichen cDMARDs in Kombination empfohlen.
Symptomkontrolle
Zur Kontrolle von Schmerzen und Steifigkeit können orale NSAR (inklusive COX-2-Inhibitoren) erwogen werden.
- Prinzip: Niedrigste effektive Dosis für die kürzestmögliche Zeit.
- Begleitmedikation: Immer einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) anbieten.
- Risikofaktoren: Regelmäßige Überprüfung auf gastrointestinale, hepatische und kardio-renale Toxizität.
Monitoring und Verlauf
- Nach Zielerreichung: Einen Kontrolltermin nach 6 Monaten erwägen, um die Aufrechterhaltung des Ziels zu überprüfen.
- Jährliches Review: Für alle Patienten (auch bei Zielerreichung) zur Erfassung von Krankheitsaktivität, funktioneller Fähigkeit (HAQ), Komorbiditäten (z. B. Hypertonie, Osteoporose, Depression) und Komplikationen.
- Step-down: Bei Patienten, die das Therapieziel seit mindestens 1 Jahr ohne Glukokortikoide halten, kann eine vorsichtige Dosisreduktion oder das Absetzen von Medikamenten erwogen werden.
- Ultraschall: Wird nicht für das routinemäßige Monitoring der Krankheitsaktivität empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei aktiver rheumatoider Arthritis konsequent eine Treat-to-Target-Strategie: Kontrollieren Sie CRP und DAS28 monatlich, bis eine Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht ist.