Gicht: Diagnostik und Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosesicherung erfolgt durch Messung der Serum-Harnsäure (≥ 360 µmol/l), ggf. wiederholt 2 Wochen nach dem Anfall.
- •Die Akuttherapie der 1. Wahl umfasst NSAR, Colchicin oder kurzzeitige orale Kortikosteroide.
- •Die Urat-senkende Therapie (ULT) erfolgt als Treat-to-Target-Strategie mit einem Zielwert von < 360 µmol/l (ggf. < 300 µmol/l).
- •Allopurinol oder Febuxostat sind die Mittel der ersten Wahl für die Langzeittherapie.
- •Bei Einleitung einer ULT sollte eine Anfallsprophylaxe mit Colchicin erfolgen.
Hintergrund
Gicht ist eine chronische Erkrankung, die durch die Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen in und um die Gelenke verursacht wird. Dies führt zu plötzlichen, schmerzhaften Entzündungsschüben (Gichtanfällen). Ohne Intervention schreitet die Erkrankung fort, da hohe Uratspiegel zur Bildung neuer Kristalle führen.
Risikofaktoren umfassen genetische Prädisposition, Übergewicht oder Adipositas, bestimmte Medikamente (z. B. Diuretika) sowie Komorbiditäten wie chronische Nierenerkrankung (CKD) oder Hypertonie. Eine spezifische Diät zur Prävention ist nicht ausreichend belegt, jedoch wird eine gesunde, ausgewogene Ernährung empfohlen. Übermäßiger Alkoholkonsum und Übergewicht können Gichtanfälle exazerbieren.
Diagnostik
Ein Gichtanfall sollte vermutet werden bei einem raschen Beginn (oft über Nacht) von starken Schmerzen, Rötung und Schwellung, typischerweise in einem oder beiden Großzehengrundgelenken (MTP-1-Gelenk) oder bei Vorhandensein von Tophi. Auch andere Gelenke (Mittelfuß, Sprunggelenk, Knie, Hand, Handgelenk, Ellenbogen) können betroffen sein.
| Diagnostischer Schritt | Empfehlung |
|---|---|
| Klinische Verdachtsdiagnose | Typische Symptomatik (rascher Beginn, MTP-1-Gelenk, Tophi) |
| Labordiagnostik | Messung der Serum-Harnsäure zur Bestätigung (≥ 360 µmol/l bzw. 6 mg/dl). Bei Werten < 360 µmol/l während eines Anfalls: Messung frühestens 2 Wochen nach Abklingen wiederholen. |
| Gelenkaspiration | Synovialanalyse (Mikroskopie) bei unklarer oder unbestätigter Diagnose. |
| Bildgebung | Röntgen, Ultraschall oder Dual-Energy-CT (DECT), falls Aspiration nicht möglich oder Diagnose weiterhin unklar. |
Differenzialdiagnostisch müssen septische Arthritis (sofortige Überweisung!), Calciumpyrophosphat-Ablagerungskrankheit (Pseudogicht) und entzündliche Arthritiden ausgeschlossen werden.
Akuttherapie des Gichtanfalls
Die Behandlung sollte die Komorbiditäten, Begleitmedikation und Präferenzen des Patienten berücksichtigen.
| Therapie-Stufe | Medikamentöse Optionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | NSAR, Colchicin oder kurzwirksame orale Kortikosteroide | Bei NSAR-Gabe an die Kombination mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) denken. |
| 2. Wahl | Intraartikuläre oder intramuskuläre Kortikosteroide | Indiziert, wenn 1. Wahl kontraindiziert, nicht toleriert oder ineffektiv ist. |
| Reserve | Interleukin-1 (IL-1)-Inhibitoren | Nur nach Überweisung in die Rheumatologie, wenn alle anderen Optionen versagen oder kontraindiziert sind. |
Zusätzlich kann die lokale Anwendung von Eispackungen (Kältetherapie) zur Schmerzlinderung empfohlen werden.
Langzeittherapie (Urat-senkende Therapie, ULT)
Die ULT ist eine lebenslange Therapie zur Eliminierung von Uratkristallen, Prävention von Anfällen, Verkleinerung von Tophi und Vermeidung von Gelenkschäden.
Indikationen für eine ULT:
- Multiple oder belastende Gichtanfälle
- Chronische Nierenerkrankung (CKD) Stadium 3 bis 5
- Diuretika-Therapie
- Vorhandensein von Tophi
- Chronische Gichtarthritis
- Diskussion der Option bei allen anderen Patienten nach dem ersten oder weiteren Anfällen.
Zeitpunkt des Beginns: Mindestens 2 bis 4 Wochen nach Abklingen eines Anfalls. Bei sehr häufigen Anfällen kann die ULT auch während eines Anfalls gestartet werden.
Treat-to-Target-Strategie
Die Therapie beginnt mit einer niedrigen Dosis und wird basierend auf monatlichen Serum-Harnsäure-Kontrollen auftitriert, bis der Zielwert erreicht ist.
| Zielwert (Serum-Harnsäure) | Indikation |
|---|---|
| < 360 µmol/l (6 mg/dl) | Standard-Zielwert für die meisten Patienten. |
| < 300 µmol/l (5 mg/dl) | Bei Tophi, chronischer Gichtarthritis oder anhaltenden Anfällen trotz Werten < 360 µmol/l. |
Medikamentöse Auswahl der ULT
- 1. Wahl: Allopurinol oder Febuxostat (unter Berücksichtigung von Komorbiditäten).
- Sonderfall: Bei schweren kardiovaskulären Vorerkrankungen (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina) ist Allopurinol die 1. Wahl.
- 2. Wahl: Wechsel auf den jeweils anderen Wirkstoff, falls der Zielwert nicht erreicht wird oder Unverträglichkeiten bestehen.
Nach Erreichen des Zielwerts sollte eine jährliche Kontrolle der Serum-Harnsäure erwogen werden.
Anfallsprophylaxe bei ULT-Einleitung
Da der Beginn oder die Dosissteigerung einer ULT Gichtanfälle auslösen kann, sollte eine Prophylaxe diskutiert werden:
- 1. Wahl: Colchicin (während der Zielwert-Einstellung).
- Alternativen: Niedrig dosierte NSAR oder niedrig dosierte orale Kortikosteroide (falls Colchicin kontraindiziert/ineffektiv). Ggf. PPI-Schutz ergänzen.
- Keine IL-1-Inhibitoren zur reinen Prophylaxe (außer nach rheumatologischer Vorstellung bei Versagen aller anderen Optionen).
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung in die Rheumatologie sollte erwogen werden bei:
- Unklarer Diagnose
- Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder Ineffektivität der Therapie
- CKD Stadium 3b bis 5 (GFR G3b bis G5)
- Zustand nach Organtransplantation
💡Praxis-Tipp
Messen Sie die Serum-Harnsäure zur Diagnosesicherung frühestens 2 Wochen nach Abklingen des akuten Gichtanfalls, da die Werte während des Anfalls falsch-niedrig sein können. Beginnen Sie eine Urat-senkende Therapie (ULT) idealerweise erst 2 bis 4 Wochen nach dem Anfall.