Spondyloarthritis (ab 16 J.): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Axiale Spondyloarthritiden werden oft als mechanischer Rückenschmerz fehldiagnostiziert, periphere Formen als isolierte Gelenkprobleme.
- •Ein negativer HLA-B27-Status oder normale Entzündungsparameter (CRP, BKS) schließen eine Spondyloarthritis nicht aus.
- •Bei Verdacht auf axiale SpA ist das konventionelle Röntgen der Iliosakralgelenke die erste Wahl, gefolgt von einem MRT bei unauffälligem Befund.
- •NSAR sind die Erstlinientherapie bei axialer SpA; bei peripherer SpA kommen primär konventionelle DMARDs zum Einsatz.
- •Patienten mit Symptomen einer akuten anterioren Uveitis benötigen eine sofortige (am selben Tag) augenärztliche Vorstellung.
Hintergrund
Die Spondyloarthritis (SpA) umfasst eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen, die sich in zwei Hauptformen unterteilen lassen:
- Axiale Spondyloarthritis: Ankylosierende Spondylitis (radiografisch) und nicht-radiografische axiale SpA.
- Periphere Spondyloarthritis: Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis und enteropathische Spondyloarthritis.
Patienten mit primär axialer SpA können periphere Symptome aufweisen und umgekehrt. Axiale Verläufe werden häufig als mechanische Rückenschmerzen fehldiagnostiziert, was zu Therapieverzögerungen führt.
Überweisungskriterien (Case-Finding)
Axiale Spondyloarthritis
Patienten mit tiefen Rückenschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begannen und länger als 3 Monate anhalten, sollten an einen Rheumatologen überwiesen werden, wenn 4 oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind:
| Kriterium | Bemerkung |
|---|---|
| Alter bei Beginn < 35 Jahre | Erhöht die Wahrscheinlichkeit für SpA deutlich |
| Nächtliches Erwachen | In der zweiten Nachthälfte |
| Gesäßschmerzen | |
| Besserung durch Bewegung | |
| Besserung durch NSAR | Innerhalb von 48 Stunden |
| Familienanamnese | Verwandte 1. Grades mit SpA |
| Arthritis | Aktuell oder in der Vergangenheit |
| Enthesitis | Aktuell oder in der Vergangenheit |
| Psoriasis | Aktuell oder in der Vergangenheit |
Sonderregel: Wenn exakt 3 Kriterien erfüllt sind, ist ein HLA-B27-Test durchzuführen. Ist dieser positiv, erfolgt die Überweisung.
Periphere Spondyloarthritis
Eine dringliche Überweisung zum Rheumatologen ist indiziert bei:
- Verdacht auf neu aufgetretene entzündliche Arthritis (sofern nicht Rheumatoide Arthritis, Gicht oder Pseudogicht vermutet werden)
- Daktylitis
- Enthesitis ohne mechanische Ursache (wenn persistierend, an mehreren Stellen oder assoziiert mit SpA-Risikofaktoren wie Psoriasis, Uveitis oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen)
Diagnostik und Bildgebung
Kernaussage: Eine Spondyloarthritis darf niemals allein aufgrund eines negativen HLA-B27-Ergebnisses oder normaler CRP/BKS-Werte ausgeschlossen werden.
| Verdachtsdiagnose | 1. Wahl | 2. Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Axiale SpA | Röntgen der Iliosakralgelenke | MRT (STIR und T1-Wichtung) | Szintigraphie wird nicht empfohlen. MRT bei unauffälligem Röntgen oder unreifem Skelett. |
| Periphere SpA | Röntgen der betroffenen Hände/Füße | Ultraschall | Bei Bestätigung einer peripheren SpA immer Röntgen der Iliosakralgelenke zum Ausschluss einer axialen Beteiligung. |
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Manifestationsform (axial vs. peripher).
Axiale Spondyloarthritis
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | NSAR | Niedrigste effektive Dosis. Bei unzureichender Wirkung nach 2-4 Wochen (Maximaldosis) auf ein anderes NSAR wechseln. |
| 2 | Biologika / tsDMARDs | Z.B. TNF-alpha-Inhibitoren, IL-Inhibitoren, JAK-Inhibitoren. Indiziert bei unzureichender NSAR-Wirkung und hoher Krankheitsaktivität (BASDAI ≥4 und spinale VAS ≥4 cm). |
Periphere Spondyloarthritis
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Lokale Steroide | Als Monotherapie bei nicht-progredienter Monoarthritis erwägen. |
| 2 | cDMARDs | Bei Polyarthritis, Oligoarthritis oder persistierender Monoarthritis. NSAR können als Add-on zur Symptomkontrolle eingesetzt werden. |
| 3 | Biologika / tsDMARDs | Bei unzureichendem Ansprechen auf mindestens 2 Standard-DMARDs. |
Sonderfall Reaktive Arthritis: Nach Behandlung der auslösenden gastrointestinalen oder urogenitalen Infektion sollen keine Langzeitantibiotika (≥4 Wochen) rein zur Behandlung der Arthritis verabreicht werden.
Nicht-medikamentöse Therapie und Langzeitmanagement
- Physiotherapie: Ein strukturiertes Übungsprogramm (Dehnung, Kräftigung, Haltung, Atemübungen, Aerobic) ist für alle Patienten mit axialer SpA indiziert. Hydrotherapie kann ergänzend erwogen werden.
- Chirurgie: Eine komplexe Wirbelsäulenchirurgie zur Deformitätenkorrektur ist nur bei schwerer, progredienter Einschränkung der Lebensqualität trotz optimaler konservativer Therapie indiziert.
- Osteoporose-Screening: Bei axialer SpA alle 2 Jahre erwägen. Wichtig: Die Knochendichtemessung (DEXA) der Wirbelsäule kann durch Syndesmophyten und Bandverkalkungen falsch hoch ausfallen. Messungen an der Hüfte sind zuverlässiger.
- Hautkrebsrisiko: Patienten unter TNF-alpha-Inhibitoren müssen über ein potenziell erhöhtes Hautkrebsrisiko aufgeklärt werden.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie eine Spondyloarthritis niemals allein aufgrund eines negativen HLA-B27-Tests oder normaler Entzündungsparameter (CRP, BKS) aus. Bei der Osteoporose-Diagnostik mittels DEXA-Scan ist zu beachten, dass die Wirbelsäulenwerte durch Syndesmophyten falsch hoch sein können – die Hüftmessung ist hier zuverlässiger.