Gicht: Diagnostik und Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose wird klinisch und durch Harnsäuremessung (≥ 360 µmol/l) gesichert; bei normalen Werten im Anfall nach 2 Wochen wiederholen.
- •Akuttherapie der 1. Wahl umfasst NSAR, Colchicin oder einen kurzen Kurs oraler Glukokortikoide.
- •Eine harnsäuresenkende Therapie (ULT) sollte als Treat-to-Target-Strategie mit einem Zielwert < 360 µmol/l erfolgen.
- •Allopurinol und Febuxostat sind Erstlinienpräparate der ULT; bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen wird Allopurinol bevorzugt.
- •Zur Anfallsprophylaxe bei ULT-Start wird primär Colchicin empfohlen.
Hintergrund
Gicht ist eine entzündliche Gelenkerkrankung, die durch die Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen verursacht wird. Ohne adäquate harnsäuresenkende Therapie (ULT) schreitet die Erkrankung fort und kann zu dauerhaften Gelenkschäden führen.
Diagnostik
Die Diagnose sollte bei rasch einsetzenden (oft über Nacht), starken Schmerzen mit Rötung und Schwellung im Großzehengrundgelenk (MTP-1) oder bei Vorhandensein von Tophi gestellt werden. Auch andere Gelenke können betroffen sein.
- Harnsäurespiegel: Zur Bestätigung messen (Zielwert zur Diagnose: ≥ 360 µmol/l bzw. 6 mg/dl).
- Wiederholung: Bei starkem Verdacht, aber Werten < 360 µmol/l während eines Anfalls, Messung frühestens 2 Wochen nach Abklingen wiederholen.
- Gelenkpunktion: Bei unklarer Diagnose zur Synovialanalyse erwägen.
- Bildgebung: Röntgen, Ultraschall oder Dual-Energy-CT (DECT), falls Punktion nicht möglich oder Diagnose weiterhin unklar.
Akuttherapie des Gichtanfalls
Die Therapie sollte unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und Begleitmedikation erfolgen. Lokale Kältetherapie (Eispacks) kann zusätzlich zur Schmerzlinderung angewendet werden.
| Wirkstoffklasse | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| NSAR | 1. Wahl | Ggf. mit Protonenpumpeninhibitor (PPI) kombinieren |
| Colchicin | 1. Wahl | - |
| Orale Glukokortikoide | 1. Wahl | Kurzer Kurs |
| Intraartikuläre / intramuskuläre Glukokortikoide | 2. Wahl | Wenn 1. Wahl kontraindiziert, nicht toleriert oder ineffektiv |
| IL-1-Inhibitoren | Reserve | Nur nach Überweisung in die Rheumatologie |
Langzeittherapie (Urate-Lowering Therapy, ULT)
Eine ULT ist in der Regel eine lebenslange Therapie. Der Start erfolgt idealerweise 2 bis 4 Wochen nach Abklingen eines Anfalls (bei sehr häufigen Anfällen auch währenddessen möglich). Es wird eine Treat-to-Target-Strategie empfohlen: Start mit niedriger Dosis und monatliche Anpassung bis zum Zielwert.
Indikationen für eine ULT
| Patientengruppe | Empfehlung |
|---|---|
| Multiple oder belastende Anfälle | Soll angeboten werden |
| Chronische Nierenerkrankung (CKD 3-5) | Soll angeboten werden |
| Diuretikatherapie | Soll angeboten werden |
| Tophi oder chronische Gichtarthritis | Soll angeboten werden |
| Nach dem 1. oder weiteren Anfall (ohne obige Kriterien) | Soll diskutiert/erwogen werden |
Zielwerte der Harnsäure
- Standard-Zielwert: < 360 µmol/l (6 mg/dl)
- Strengerer Zielwert: < 300 µmol/l (5 mg/dl) erwägen bei Tophi, chronischer Gichtarthritis oder anhaltenden Anfällen trotz Standard-Zielwert.
Medikamentöse Auswahl
| Wirkstoff | Linie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Allopurinol | 1. Wahl | Bevorzugt bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen |
| Febuxostat | 1. Wahl | Alternative zu Allopurinol |
| Wechsel auf das jeweils andere Präparat | 2. Wahl | Bei Ineffektivität oder Unverträglichkeit |
Anfallsprophylaxe bei ULT-Start
Beim Start oder der Titration einer ULT besteht ein erhöhtes Risiko für Gichtanfälle.
- 1. Wahl: Colchicin
- Alternativen: Niedrig dosierte NSAR oder niedrig dosierte orale Glukokortikoide (ggf. plus PPI), falls Colchicin kontraindiziert oder ineffektiv ist.
- IL-1-Inhibitoren: Nur nach rheumatologischer Überweisung.
Lebensstil und Ernährung
Es gibt keine ausreichende Evidenz für eine spezifische Gicht-Diät. Patienten sollten eine gesunde, ausgewogene Ernährung einhalten. Übergewicht, Adipositas und exzessiver Alkoholkonsum können Gichtanfälle triggern und sollten vermieden werden.
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung in die Rheumatologie sollte erwogen werden bei:
- Unklarer Diagnose
- Kontraindikation, Unverträglichkeit oder Ineffektivität der Therapie
- Chronischer Nierenerkrankung (CKD Stadium 3b bis 5)
- Zustand nach Organtransplantation
Monitoring: Nach Erreichen des Zielwerts sollte die Harnsäure jährlich kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie die Harnsäure bei starkem klinischem Verdacht und normalen Werten während eines akuten Anfalls frühestens 2 Wochen nach Abklingen erneut, da die Werte im akuten Schub falsch-niedrig sein können.