Spondyloarthritis: Diagnostik- und Therapieempfehlungen

Hintergrund

Die Spondyloarthritis umfasst eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen mit vielfältigen Manifestationen. Sie wird in primär axiale Formen (radiografische und nicht-radiografische axiale Spondyloarthritis) sowie periphere Formen (Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis, enteropathische Spondyloarthritis) unterteilt.

Axiale Präsentationen werden im klinischen Alltag häufig als mechanischer Kreuzschmerz fehldiagnostiziert. Dies führt laut Leitlinie oft zu Verzögerungen beim Zugang zu wirksamen Therapien. Auch periphere Manifestationen können fälschlicherweise als unzusammenhängende Gelenk- oder Sehnenprobleme interpretiert werden.

Die NICE-Leitlinie NG65 bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Erkennung, Diagnostik und Behandlung der Spondyloarthritis bei Erwachsenen ab 16 Jahren. Sie zielt darauf ab, das Bewusstsein für die Erkrankung zu schärfen und klare klinische Pfade für die Primär- und Sekundärversorgung aufzuzeigen.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Spondyloarthritis:

Screening und Überweisung

Bei Personen mit Kreuzschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begannen und länger als 3 Monate anhalten, wird eine strukturierte Risikobewertung empfohlen. Die Leitlinie definiert spezifische Zusatzkriterien, um die Indikation zur rheumatologischen Überweisung zu stellen.

Anzahl erfüllter Zusatzkriterien	Empfohlenes Vorgehen
4 oder mehr Kriterien	Direkte Überweisung zur rheumatologischen Abklärung
Genau 3 Kriterien	Bestimmung von HLA-B27; bei positivem Befund Überweisung
Weniger als 3 Kriterien	Klinische Beobachtung; erneute Vorstellung bei neuen Symptomen

Zu den Zusatzkriterien für die Überweisung zählen laut Leitlinie:

• Schmerzbeginn vor dem 35. Lebensjahr

• Nächtliches Erwachen in der zweiten Nachthälfte

• Gesäßschmerzen

• Besserung der Beschwerden durch Bewegung

• Besserung innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme von NSAR

• Verwandte ersten Grades mit Spondyloarthritis

• Aktuelle oder frühere Arthritis, Enthesitis oder Psoriasis

Bei Verdacht auf eine neu aufgetretene entzündliche Arthritis wird eine dringliche rheumatologische Überweisung empfohlen. Ausnahmen bilden hierbei der Verdacht auf rheumatoide Arthritis, Gicht oder Pseudogicht.

Personen mit Symptomen einer akuten anterioren Uveitis (z. B. Augenschmerzen, Rötung, Lichtempfindlichkeit) sollen laut Leitlinie noch am selben Tag augenärztlich untersucht werden.

Diagnostik

Die Leitlinie betont, dass eine Spondyloarthritis nicht allein aufgrund normaler Werte für das C-reaktive Protein (CRP) oder die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ausgeschlossen werden kann. Auch ein negativer HLA-B27-Status schließt die Diagnose nicht aus.

Für die Bildgebung bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis wird folgendes Stufenschema empfohlen:

Bildgebungsmodalität	Indikation und Befundung
Konventionelles Röntgen	Erstliniediagnostik der Iliosakralgelenke; Diagnose bei Erfüllung der modifizierten New-York-Kriterien
MRT (ohne Kontrastmittel)	Zweitliniediagnostik bei unauffälligem Röntgen; Anwendung eines Entzündungsprotokolls (STIR und T1)
Szintigrafie	Wird zur Diagnostik der axialen Spondyloarthritis ausdrücklich nicht empfohlen

Bei Verdacht auf eine periphere Spondyloarthritis wird primär ein konventionelles Röntgen der symptomatischen Hände und Füße empfohlen. Führt dies nicht zur Diagnose, kann eine Ultraschalluntersuchung der Gelenke und Enthesen erfolgen.

Pharmakologische Therapie

Zur initialen Schmerzbehandlung der axialen Spondyloarthritis empfiehlt die Leitlinie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) in der niedrigsten wirksamen Dosis. Wenn ein NSAR in der maximal verträglichen Dosis über 2 bis 4 Wochen keine ausreichende Linderung bringt, wird ein Wechsel auf ein anderes NSAR empfohlen.

Bei unzureichender NSAR-Wirkung und hoher Krankheitsaktivität (BASDAI-Score ≥ 4 und spinale VAS ≥ 4 cm) kommen biologische oder zielgerichtete synthetische DMARDs zum Einsatz. Die Auswahl richtet sich nach spezifischen Technologie-Bewertungen.

Für die periphere Spondyloarthritis wird folgendes Vorgehen empfohlen:

• Lokale Kortikosteroid-Injektionen als Monotherapie bei nicht-progredienter Monoarthritis

• Standard-DMARDs bei peripherer Polyarthritis, Oligoarthritis oder progredienter Monoarthritis

• NSAR als Begleittherapie zur Symptomkontrolle

Bei reaktiver Arthritis nach gastrointestinalen oder urogenitalen Infektionen wird von einer langfristigen Antibiotikagabe (4 Wochen oder länger) zur reinen Arthritisbehandlung abgeraten.

Nicht-medikamentöse Therapie und Monitoring

Es wird empfohlen, Personen mit axialer Spondyloarthritis an eine spezialisierte Physiotherapie anzubinden. Das strukturierte Übungsprogramm sollte Dehnungs-, Kräftigungs- und Haltungsübungen sowie Aerobic umfassen.

Zur Überwachung von Langzeitkomplikationen wird bei axialer Spondyloarthritis eine regelmäßige Osteoporose-Diagnostik (alle 2 Jahre) empfohlen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass DEXA-Messungen der Hüfte zuverlässiger sein können als Messungen der Wirbelsäule, da Syndesmophyten die Knochendichtewerte künstlich erhöhen können.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fallstrick in der Praxis ist der Ausschluss einer Spondyloarthritis aufgrund unauffälliger Laborwerte. Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass normale Entzündungsparameter (CRP, BSG) sowie ein negativer HLA-B27-Status die Diagnose nicht ausschließen. Zudem wird davor gewarnt, axiale Symptome vorschnell als mechanischen Rückenschmerz einzustufen, insbesondere wenn die Beschwerden vor dem 45. Lebensjahr begonnen haben.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei Rückenschmerzen an eine axiale Spondyloarthritis gedacht werden?

Laut Leitlinie besteht ein Verdacht bei Kreuzschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begonnen haben und länger als 3 Monate anhalten. Eine rheumatologische Überweisung wird empfohlen, wenn zusätzlich 4 oder mehr spezifische Kriterien (wie nächtliches Erwachen oder Besserung durch Bewegung) erfüllt sind.

Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis indiziert?

Als Erstliniediagnostik wird ein konventionelles Röntgen der Iliosakralgelenke empfohlen. Zeigt dieses keine eindeutige Sakroiliitis, sollte gemäß Leitlinie ein MRT der Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke mit einem Entzündungsprotokoll (STIR und T1) durchgeführt werden.

Wie wird die axiale Spondyloarthritis medikamentös erstbehandelt?

Die Leitlinie empfiehlt initial den Einsatz von NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis. Bleibt die Wirkung unter der maximal verträglichen Dosis nach 2 bis 4 Wochen unzureichend, wird ein Wechsel auf ein anderes NSAR empfohlen.

Sollen bei reaktiver Arthritis langfristig Antibiotika gegeben werden?

Nach der Behandlung der initialen Infektion wird von einer langfristigen Antibiotikatherapie abgeraten. Die Leitlinie empfiehlt ausdrücklich, Antibiotika nicht länger als 4 Wochen alleinig zur Behandlung der reaktiven Arthritis einzusetzen.

Wie oft sollte eine Osteoporose-Diagnostik bei axialer Spondyloarthritis erfolgen?

Es wird eine regelmäßige Osteoporose-Bewertung alle 2 Jahre empfohlen. Dabei weist die Leitlinie darauf hin, dass DEXA-Messungen der Hüfte oft zuverlässiger sind, da Verkalkungen an der Wirbelsäule die Knochendichte künstlich erhöht erscheinen lassen können.

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