Spondyloarthritis: Diagnostik & Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Axiale Spondyloarthritis sollte bei chronischen Rückenschmerzen (Beginn <45 Jahre, Dauer >3 Monate) und weiteren spezifischen Kriterien bedacht werden.
- •Die Basisdiagnostik der axialen Form erfolgt per Röntgen der Iliosakralgelenke, bei unauffälligem Befund mittels MRT.
- •NSAR in der niedrigsten effektiven Dosis sind die medikamentöse Erstlinientherapie bei axialer Spondyloarthritis.
- •Bei peripherer Spondyloarthritis kommen primär konventionelle DMARDs zum Einsatz.
- •Patienten mit akuter anteriorer Uveitis benötigen eine taggleiche augenärztliche Untersuchung.
Hintergrund
Spondyloarthritiden sind eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen mit vielfältigen Manifestationen. Sie werden primär in zwei Hauptgruppen unterteilt:
- Axiale Spondyloarthritis: Ankylosierende Spondylitis (radiografisch) und nicht-radiografische axiale Spondyloarthritis.
- Periphere Spondyloarthritis: Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis und enteropathische Spondyloarthritis.
Patienten mit vorwiegend axialer Spondyloarthritis können zusätzliche periphere Symptome aufweisen und umgekehrt. Die Erkrankung wird häufig als mechanischer Kreuzschmerz fehldiagnostiziert, was zu Therapieverzögerungen führt.
Überweisungskriterien (Axiale Spondyloarthritis)
Patienten mit tiefen Rückenschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begannen und länger als 3 Monate anhalten, sollten an einen Rheumatologen überwiesen werden, wenn 4 oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind. Sind genau 3 Kriterien erfüllt, ist ein HLA-B27-Test durchzuführen; bei positivem Ausfall erfolgt ebenfalls die Überweisung.
| Kriterium | Bemerkung |
|---|---|
| Symptombeginn | Vor dem 35. Lebensjahr (erhöht die Wahrscheinlichkeit weiter) |
| Nächtliches Erwachen | In der zweiten Nachthälfte |
| Schmerzlokalisation | Gesäßschmerzen |
| Schmerzlinderung | Besserung durch Bewegung |
| NSAR-Ansprechen | Besserung innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme |
| Familienanamnese | Verwandte 1. Grades mit Spondyloarthritis |
| Begleiterkrankungen | Aktuelle/frühere Arthritis, Enthesitis oder Psoriasis |
Diagnostik
Die Diagnose darf nicht allein aufgrund eines negativen HLA-B27-Ergebnisses oder normaler Entzündungsparameter (CRP, BSG) ausgeschlossen werden.
Bildgebung bei axialer Spondyloarthritis
| Stufe | Methode | Indikation / Befund |
|---|---|---|
| 1 | Röntgen der Iliosakralgelenke | Basisdiagnostik (außer bei unreifem Skelett). Diagnose bei bilateral Grad 2-4 oder unilateral Grad 3-4. |
| 2 | MRT (STIR und T1) | Bei unauffälligem Röntgen oder unreifem Skelett. |
| - | Szintigrafie | Nicht empfohlen zur Diagnostik. |
Pharmakologische Therapie
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Manifestationsform. Es sollte stets das kostengünstigste Präparat bei gleicher Eignung gewählt werden.
Axiale Spondyloarthritis
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | NSAR | Niedrigste effektive Dosis. Bei unzureichender Wirkung nach 2-4 Wochen (Maximaldosis) Wechsel auf anderes NSAR. |
| 2 | Biologika / Targeted DMARDs | Bei unzureichender NSAR-Wirkung und hoher Krankheitsaktivität (z.B. TNF-alpha-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren, JAK-Inhibitoren). |
Periphere Spondyloarthritis
| Therapie | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lokale Kortikosteroide | Nicht-progrediente Monoarthritis | Als Monotherapie möglich. |
| Konventionelle DMARDs | Polyarthritis, Oligoarthritis, progrediente Monoarthritis | Bei unzureichender Wirkung nach 3 Monaten Wechsel oder Kombination. |
| Biologika / Targeted DMARDs | Aktive Psoriasis-Arthritis | Nach Versagen von mind. 2 konventionellen DMARDs. |
Hinweis: Antibiotika sollen nach Ausheilung der Initialinfektion nicht langfristig (≥4 Wochen) zur alleinigen Behandlung einer reaktiven Arthritis eingesetzt werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
- Physiotherapie: Überweisung an spezialisierte Physiotherapeuten für ein individualisiertes Übungsprogramm (Dehnung, Kräftigung, tiefe Atmung, Wirbelsäulenextension, Aerobic).
- Hydrotherapie: Als ergänzende Maßnahme zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung.
Langzeitkomplikationen
Patienten mit Spondyloarthritis haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose.
- Osteoporose-Screening: Regelmäßige DEXA-Messungen (alle 2 Jahre) bei axialer Spondyloarthritis erwägen. Achtung: Spinale Messwerte können durch Syndesmophyten und Bandverkalkungen falsch hoch sein; Hüftmessungen sind zuverlässiger.
- Hautkrebsrisiko: Patienten unter TNF-alpha-Inhibitoren auf ein potenziell erhöhtes Risiko hinweisen.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie eine Spondyloarthritis niemals allein aufgrund eines negativen HLA-B27-Tests oder normaler CRP/BSG-Werte aus. Überweisen Sie Patienten mit Symptomen einer akuten anterioren Uveitis noch am selben Tag zum Augenarzt.