Generalisierte Angststörung & Panik: Leitlinie (NICE)

Auf einen Blick

• Die Behandlung der generalisierten Angststörung (GAD) und der Panikstörung erfolgt nach einem strukturierten Stufenschema (Stepped-Care-Modell).
• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Antidepressiva (bevorzugt SSRI wie Sertralin) sind gleichwertige First-Line-Therapien bei ausgeprägter GAD.
• Benzodiazepine und Antipsychotika sind in der Standardtherapie kontraindiziert und dürfen nur in akuten Krisen kurzfristig eingesetzt werden.
• Bei Patienten unter 30 Jahren muss unter SSRI/SNRI-Therapie im ersten Monat wöchentlich das Suizidrisiko überwacht werden.
• Antidepressiva müssen zur Vermeidung von Absetzsymptomen stets schrittweise ausgeschlichen werden.

Hintergrund

Die generalisierte Angststörung (GAD) und die Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie) sind häufige psychiatrische Erkrankungen. Das primäre Ziel der Behandlung ist die vollständige Remission der Symptome, da dies mit einer besseren Funktionsfähigkeit und einem geringeren Rückfallrisiko assoziiert ist. Die Therapie richtet sich nach einem strukturierten Stufenschema.

Diagnostik und Assessment

• Nutzen Sie zur initialen Einschätzung der GAD den GAD-2-Fragebogen.
• Beurteilen Sie systematisch Komorbiditäten (Depression, Substanzmissbrauch, andere Angststörungen).
• Wichtig: Eine primäre, schwerere Depression oder ein schädlicher Substanzmissbrauch sollten zuerst behandelt werden, da dies oft bereits zu einer signifikanten Besserung der Angstsymptome führt.

Stufenschema: Generalisierte Angststörung (GAD)

Stufe	Fokus	Intervention
Stufe 1	Alle bekannten/vermuteten GAD-Fälle	Assessment, Edukation, aktives Monitoring
Stufe 2	Keine Besserung nach Stufe 1	Low-Intensity psychologische Interventionen (angeleitete/nicht-angeleitete Selbsthilfe, psychoedukative Gruppen)
Stufe 3	Inadäquates Ansprechen auf Stufe 2 oder deutliche Einschränkung	High-Intensity psychologische Intervention (CBT oder Angewandte Entspannung) ODER Pharmakotherapie
Stufe 4	Komplexe, therapieresistente GAD, hohes Risiko	Hochspezialisierte Behandlung, multiprofessionelle Teams, Krisenintervention

Stufenschema: Panikstörung

Stufe	Fokus	Intervention
Stufe 1	Erkennung und Diagnose	Ausschluss akuter körperlicher Ursachen (z.B. in der Notaufnahme), Überweisung in die Primärversorgung
Stufe 2	Primärversorgung	Low-Intensity Interventionen (Selbsthilfe), Aufklärung über Support-Gruppen und Sport
Stufe 3	Moderate bis schwere Panikstörung	CBT (7-14 Stunden) ODER Antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA)
Stufe 4/5	Inadäquates Ansprechen	Überweisung an spezialisierte psychiatrische Dienste, Re-Evaluation

Pharmakotherapie

Die medikamentöse Therapie sollte stets mit einer umfassenden Aufklärung über Wirkeintritt (Verzögerung von mehreren Wochen), Nebenwirkungen und Absetzsymptome einhergehen.

Wirkstoffklasse	Empfehlung	Bemerkung
SSRI	First-Line	Sertralin wird bei GAD aufgrund der Kosteneffizienz als erstes empfohlen.
SNRI / andere SSRI	Second-Line	Bei Unwirksamkeit von Sertralin. Auf Absetzsyndrome (v.a. Paroxetin, Venlafaxin) und Toxizität achten.
Pregabalin	Third-Line	Wenn SSRI/SNRI nicht toleriert werden. Achtung: Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial.
TCA	Reserve (Panikstörung)	Imipramin oder Clomipramin, falls SSRI nach 12 Wochen nicht wirken. Hohes Risiko bei Überdosierung.
Benzodiazepine	Kontraindiziert	Nur als kurzfristige Maßnahme in akuten Krisen. Nicht zur Langzeittherapie!
Antipsychotika	Kontraindiziert	Sollen in der Primärversorgung nicht zur Behandlung von GAD/Panikstörung eingesetzt werden.

Wichtige klinische Hinweise zur Medikation

• Behandlungsdauer: Bei GAD sollte die Medikation nach Ansprechen für mindestens 1 Jahr fortgeführt werden. Bei der Panikstörung für mindestens 6 Monate nach Erreichen der optimalen Dosis.
• Suizidrisiko: Bei Patienten unter 30 Jahren, die ein SSRI oder SNRI erhalten, muss das Risiko für suizidale Gedanken und Selbstverletzung im ersten Monat wöchentlich überwacht werden.
• Blutungsrisiko: Bei Kombination von SSRI mit NSAR oder Aspirin (insbesondere bei älteren Patienten) sollte eine Gastroprotektion erwogen werden.
• Absetzen: Antidepressiva müssen immer schrittweise ausgeschlichen werden, um Absetzsymptome (Schwindel, Übelkeit, Kribbeln, Schlafstörungen) zu vermeiden.

Praxis-Tipp

Überwachen Sie Patienten unter 30 Jahren, die ein SSRI oder SNRI erhalten, im ersten Behandlungsmonat wöchentlich auf Suizidalität. Verschreiben Sie zur Standardtherapie von Angststörungen niemals Benzodiazepine.

Häufig gestellte Fragen

Welche Medikamente sind Mittel der ersten Wahl bei GAD?

SSRI sind die Mittel der ersten Wahl. Die Leitlinie empfiehlt Sertralin als erste Option, da es die höchste Kosteneffizienz aufweist.

Dürfen Benzodiazepine bei generalisierter Angststörung verschrieben werden?

Nein, Benzodiazepine sollten in der Primär- und Sekundärversorgung nicht eingesetzt werden, außer als kurzfristige Maßnahme in akuten Krisen.

Wie lange sollte die medikamentöse Therapie nach einer Besserung fortgeführt werden?

Bei GAD sollte die Medikation für mindestens ein Jahr fortgesetzt werden, da das Rückfallrisiko hoch ist. Bei Panikstörungen für mindestens 6 Monate nach Erreichen der optimalen Dosis.

Was ist beim Absetzen von Antidepressiva zu beachten?

Um Absetzsymptome (wie Schwindel, Übelkeit, Schlafstörungen) zu vermeiden, muss die Dosis über einen längeren Zeitraum schrittweise ausgeschlichen werden.

Wann ist Pregabalin indiziert?

Pregabalin kann erwogen werden, wenn Patienten SSRI oder SNRI nicht tolerieren. Es muss jedoch auf Anzeichen von Missbrauch und Abhängigkeit geachtet werden.