Bipolare Störung: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Lithium ist das Mittel der ersten Wahl für die medikamentöse Langzeittherapie und Phasenprophylaxe.
- •Bei der Behandlung einer akuten Manie sollten bestehende Antidepressiva abgesetzt und ein Antipsychotikum angesetzt werden.
- •Für Valproat gelten strenge Warnhinweise: Es darf bei Personen unter 55 Jahren nicht ohne die Zustimmung von zwei unabhängigen Spezialisten neu angesetzt werden.
- •Bei einer bipolaren Depression werden strukturierte psychologische Interventionen sowie Quetiapin oder eine Kombination aus Olanzapin und Fluoxetin empfohlen.
- •Ein regelmäßiges Monitoring der körperlichen Gesundheit (kardiovaskulär, metabolisch, Gewicht) ist bei allen Patienten essenziell.
Hintergrund
Die bipolare Störung ist eine rezidivierende Erkrankung, die durch Episoden von Manie oder Hypomanie sowie bipolaren Depressionen gekennzeichnet ist. Die Behandlung erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen Akuttherapie und langfristiger Phasenprophylaxe. Die Betreuung sollte idealerweise in spezialisierten Einrichtungen oder durch integrierte gemeindenahe Teams erfolgen.
Diagnostik und Überweisung
In der Primärversorgung (Hausarztpraxis) sollten keine Fragebögen zur Diagnose der bipolaren Störung verwendet werden.
- Bei Verdacht auf eine bipolare Störung (z.B. wenn bei depressiven Patienten Phasen von Überaktivität oder Enthemmung von mindestens 4 Tagen Dauer erfragt werden) sollte eine Überweisung zur fachärztlichen psychiatrischen Beurteilung erfolgen.
- Dringliche Überweisungen sind indiziert, wenn eine Manie oder schwere Depression vermutet wird oder eine Gefahr für den Patienten oder andere besteht.
Akuttherapie der Manie
Bei der Behandlung einer akuten Manie oder Hypomanie steht die Reduktion der Stimulation und die medikamentöse Akutintervention im Vordergrund.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Antipsychotikum (Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon) | Falls der Patient ein Antidepressivum einnimmt, sollte dieses abgesetzt werden. |
| 2 | Alternatives Antipsychotikum | Bei Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit in der Maximaldosis. |
| 3 | Lithium hinzufügen | Wenn das alternative Antipsychotikum nicht ausreichend wirkt. |
| 4 | Valproat hinzufügen | Nur wenn Lithium ineffektiv oder ungeeignet ist (strenge MHRA-Warnhinweise beachten). |
Hinweis: Lamotrigin darf nicht zur Behandlung der Manie eingesetzt werden.
Akuttherapie der bipolaren Depression
Die Behandlung der bipolaren Depression umfasst psychologische Interventionen (z.B. kognitive Verhaltenstherapie) und spezifische pharmakologische Ansätze.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Fluoxetin + Olanzapin ODER Quetiapin (Monotherapie) | Erste Wahl bei moderater bis schwerer bipolarer Depression ohne bestehende Medikation. |
| 2 | Olanzapin (Monotherapie) ODER Lamotrigin | Alternativen, falls Stufe 1 nicht gewünscht oder ineffektiv ist. |
| 3 | Dosisoptimierung oder Kombination | Wenn der Patient bereits Lithium oder Valproat einnimmt, Dosis prüfen und ggf. Stufe 1 Medikamente hinzufügen. |
Langzeittherapie und Phasenprophylaxe
Nach jeder akuten Episode sollte die Langzeitbehandlung besprochen werden, um Rückfälle zu vermeiden.
- Erste Wahl: Lithium ist die effektivste pharmakologische Langzeittherapie.
- Zweite Wahl: Wenn Lithium ineffektiv, schlecht verträglich oder ungeeignet ist, sollte ein Antipsychotikum (z.B. Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) erwogen werden.
- Dritte Wahl: Kombination aus Valproat und einem Antipsychotikum oder Lithium.
Medikamentöses Monitoring und Besonderheiten
Lithium
| Parameter | Initiales Monitoring | Langzeit-Monitoring |
|---|---|---|
| Lithiumspiegel | Wöchentlich bis zur Stabilisierung (Ziel: 0,6-0,8 mmol/l) | Alle 3 Monate im ersten Jahr, danach alle 6 Monate (bei Risikopatienten alle 3 Monate). |
| Nierenfunktion (eGFR, Harnstoff, Elektrolyte) | Vor Therapiebeginn | Alle 6 Monate (häufiger bei Verschlechterung). |
| Schilddrüsenfunktion | Vor Therapiebeginn | Alle 6 Monate. |
| Gewicht / BMI | Vor Therapiebeginn | Alle 6 Monate. |
Hinweis: Patienten müssen vor der Einnahme von rezeptfreien NSAR (z.B. Ibuprofen) gewarnt werden, da diese den Lithiumspiegel beeinflussen können.
Valproat (MHRA-Sicherheitsbestimmungen)
Aufgrund erheblicher Risiken gelten für Valproat strenge Einschränkungen:
- Unter 55 Jahren: Darf bei Männern und Frauen unter 55 Jahren nicht neu angesetzt werden, es sei denn, zwei Spezialisten dokumentieren unabhängig voneinander, dass keine andere Therapie wirksam/verträglich ist.
- Frauen im gebärfähigen Alter: Darf nur im Rahmen eines strengen Schwangerschaftsverhütungsprogramms eingesetzt werden.
- Männer: Müssen während der Therapie und für 3 Monate nach dem Absetzen effektive Verhütungsmittel (Kondome + Verhütung der Partnerin) nutzen.
Körperliche Gesundheit
Patienten mit bipolarer Störung haben ein erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen. Ein jährlicher Gesundheitscheck ist obligatorisch und muss Gewicht/BMI, Blutdruck, Puls, Nüchternblutzucker (oder HbA1c) sowie das Lipidprofil umfassen.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie bei Patienten, die eine Manie oder Hypomanie entwickeln, bestehende Antidepressiva ab. Beginnen Sie bei Personen unter 55 Jahren niemals eine Valproat-Therapie ohne die dokumentierte Zustimmung eines zweiten Spezialisten.