Depression bei Erwachsenen: NICE-Leitlinie 2022
📋Auf einen Blick
- •Die Einteilung der Depression erfolgt in 'weniger schwere' (PHQ-9 < 16) und 'schwerere' (PHQ-9 >= 16) Episoden.
- •Antidepressiva sind bei weniger schwerer Depression nicht routinemaessig als Erstlinientherapie empfohlen.
- •Bei schwererer Depression stehen Kombinationstherapien (CBT + Antidepressivum) oder Monotherapien zur Wahl.
- •Das Absetzen von Antidepressiva muss schrittweise ausschleichend erfolgen, um Absetzsymptome zu minimieren.
- •Eine Lithium-Augmentation erfordert engmaschige Spiegelkontrollen mit einem Zielwert von 0,4 bis 1,0 mmol/l.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie (2022) zur Behandlung der Depression bei Erwachsenen fuehrt eine neue, vereinfachte Klassifikation des Schweregrads ein. Diese basiert auf Symptomatik, Dauer und den Auswirkungen auf die persoenliche und soziale Funktionsfaehigkeit. Zur Objektivierung werden validierte Skalen (z. B. PHQ-9) herangezogen.
| Schweregrad (NICE 2022) | Bisherige Klassifikation | PHQ-9 Score |
|---|---|---|
| Weniger schwere Depression | Subklinische und leichte Depression | < 16 |
| Schwerere Depression | Mittelschwere und schwere Depression | >= 16 |
Diagnostik und Assessment
Bei Verdacht auf eine Depression sollten zwei Screening-Fragen gestellt werden:
- Fuehlten Sie sich im letzten Monat haeufig niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos?
- Hatten Sie im letzten Monat haeufig wenig Interesse oder Freude an Ihren Aktivitaeten?
Jedes Assessment muss eine direkte Frage nach Suizidgedanken und -absichten beinhalten. Bei bestehendem Suizidrisiko darf die Depressionsbehandlung nicht vorenthalten werden.
Therapie der weniger schweren Depression
Bei einer neuen Episode einer weniger schweren Depression sollte die Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Antidepressiva sollen nicht routinemaessig als Erstlinientherapie angeboten werden, es sei denn, dies ist die ausdrueckliche Praeferenz des Patienten.
| Therapieoption | Format | Bemerkung |
|---|---|---|
| Angeleitete Selbsthilfe | Print/Digital, 6-8 Sitzungen | Geringste Eingriffsintensitaet, erfordert Eigenmotivation |
| Gruppen-CBT / Gruppen-BA | 8 Sitzungen, ca. 8 Teilnehmer | Fokus auf Gedanken/Verhalten (CBT) oder Aktivitaetsaufbau (BA) |
| Einzel-CBT / Einzel-BA | 8 Sitzungen | Fuer Patienten, die keine Gruppentherapie wuenschen |
| Gruppensport | >1x/Woche fuer 10 Wochen | Moderate aerobe Uebungen |
| Achtsamkeit / Meditation | 8 Sitzungen in der Gruppe | Z.B. Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) |
| Interpersonelle Therapie (IPT) | 8-16 Einzelsitzungen | Fokus auf zwischenmenschliche Beziehungen und Rollenwechsel |
| SSRI (Antidepressiva) | Taegliche Einnahme | Nur bei Patientenpraeferenz; Wirkungseintritt nach ca. 4 Wochen |
Therapie der schwereren Depression
Bei schwereren Episoden ist eine intensivere Behandlung indiziert. Alle folgenden Optionen koennen als Erstlinientherapie eingesetzt werden:
| Therapieoption | Format | Bemerkung |
|---|---|---|
| Kombinationstherapie | Einzel-CBT + Antidepressivum | Verbindet rasche medikamentoese und psychotherapeutische Effekte |
| Einzel-CBT / Einzel-BA | 12-16 Sitzungen | Intensivere psychologische Monotherapie |
| Antidepressiva | SSRI, SNRI oder andere | SSRI sind meist Mittel der ersten Wahl aufgrund des Sicherheitsprofils |
| Problemloesetherapie | 6-12 Einzelsitzungen | Fokus auf aktuelle Schwierigkeiten und Loesungsstrategien |
| Weitere Psychotherapien | IPT, STPP, Beratung | 12-16 Sitzungen, je nach Patientenpraeferenz und Ursache |
Medikamentoeses Management (Antidepressiva)
Einleitung der Therapie
- Wirkungseintritt: Patienten muessen darueber aufgeklaert werden, dass es bis zu 4 Wochen dauern kann, bis eine Wirkung spuerbar wird.
- Therapiedauer: Die Behandlung sollte fuer mindestens 6 Monate nach Remission der Symptome fortgesetzt werden.
- Monitoring: Erste Kontrolle regulaer nach 2 Wochen.
- Suizidrisiko & junge Erwachsene: Bei Patienten im Alter von 18-25 Jahren oder bei erhoehtem Suizidrisiko muss die erste Kontrolle bereits nach 1 Woche erfolgen. Trizyklische Antidepressiva (TCA) sollten wegen der Toxizitaet bei Ueberdosierung vermieden werden (Ausnahme: Lofepramin).
Absetzen von Antidepressiva
Das abrupte Absetzen fuehrt haeufig zu Absetzsymptomen (z.B. Schwindel, Stromschlag-Gefuehle, Unruhe, Schlafprobleme).
- Paroxetin und Venlafaxin haben ein besonders hohes Risiko fuer Absetzsymptome.
- Ausschleichen (Tapering): Die Dosis muss schrittweise reduziert werden (z.B. jeweils um 50% der vorherigen Dosis, bei niedrigen Dosen um 25%).
- Fluoxetin: Aufgrund der langen Halbwertszeit kann bei einer Dosis von 20 mg eine alternierende Einnahme (jeden zweiten Tag) zum Absetzen genutzt werden.
Augmentationsstrategien
Bei unzureichendem Ansprechen kann eine Augmentation erwogen werden. Diese sollte idealerweise in Absprache mit der Facharztpraxis (Shared Care) erfolgen.
| Parameter | Empfehlung / Zielwert |
|---|---|
| Zielspiegel Lithium | 0,4 - 1,0 mmol/l (bei >65 Jahren: 0,4 - 0,6 mmol/l) |
| Spiegelkontrollen | 12h nach Einnahme; 1 Woche nach Start/Dosisaenderung, dann woechentlich bis stabil. Danach alle 3-6 Monate. |
| Basislabor Lithium | Gewicht, Nierenfunktion, Schilddruesenwerte, Calcium (vor Start und mind. alle 6 Monate) |
| Antipsychotika-Augmentation | Vor Beginn: Puls, Blutdruck, Gewicht, Nuechternblutzucker/HbA1c und Lipide. Regelmaessiges EKG-Monitoring. |
Therapieresistenz und weitere Schritte
Wenn nach 4 Wochen (Medikamente) bzw. 4-6 Wochen (Psychotherapie) keine Besserung eintritt:
- Adhaerenz und psychosoziale Faktoren pruefen.
- Dosiserhoehung (innerhalb des zugelassenen Bereichs).
- Wechsel auf ein anderes Antidepressivum (gleiche oder andere Klasse).
- Kombination von Antidepressiva (z.B. SSRI + Mirtazapin) oder Augmentation.
- Vortioxetin kann erwogen werden, wenn mindestens zwei Antidepressiva in der aktuellen Episode keine ausreichende Wirkung zeigten.
💡Praxis-Tipp
Bestellen Sie Patienten im Alter von 18-25 Jahren oder mit erhoehtem Suizidrisiko bereits 1 Woche nach Beginn einer Antidepressiva-Therapie zur Kontrolle ein. Vermeiden Sie trizyklische Antidepressiva (ausser Lofepramin) bei Suizidgefahr.