Morbus Parkinson: Diagnostik und Therapie-Leitlinien

Hintergrund

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung. Sie resultiert aus dem Absterben dopaminproduzierender Zellen in der Substantia nigra des Gehirns.

Klassischerweise präsentieren sich Betroffene mit motorischen Symptomen wie Bradykinese, Rigor, Ruhetremor und posturaler Instabilität. Im Verlauf können auch nicht-motorische Symptome wie Depressionen, kognitive Einschränkungen, Demenz sowie autonome Störungen auftreten.

Es handelt sich um eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die jährliche Inzidenz wird auf 15 bis 20 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt.

Empfehlungen

Die NICE-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der Parkinson-Krankheit:

Diagnostik

Bei Verdacht auf Parkinson wird eine schnelle Überweisung an einen Spezialisten empfohlen, bevor eine Therapie begonnen wird. Die Diagnose sollte klinisch basierend auf den Kriterien der UK Parkinson's Disease Society Brain Bank gestellt werden.

Zur Differenzialdiagnostik formuliert die Leitlinie folgende Empfehlungen:

• Eine 123I-FP-CIT-SPECT kann erwogen werden, um einen essenziellen Tremor von einem Parkinson-Syndrom abzugrenzen.

• Eine strukturelle MRT wird nicht zur primären Diagnose empfohlen, kann aber bei der Abgrenzung anderer Parkinson-Syndrome helfen.

• PET, Magnetresonanz-Volumetrie, Magnetresonanz-Spektroskopie sowie akute Levodopa- oder Apomorphin-Tests werden nicht zur Differenzialdiagnostik empfohlen.

Pharmakologische Therapie motorischer Symptome

Die Wahl der Erstlinientherapie richtet sich nach der Beeinträchtigung der Lebensqualität. Ergot-abgeleitete Dopaminagonisten werden als Erstlinientherapie nicht empfohlen.

• Bei beeinträchtigter Lebensqualität wird Levodopa als Erstlinientherapie empfohlen.

• Bei nicht beeinträchtigter Lebensqualität kann zwischen Dopaminagonisten, Levodopa oder MAO-B-Hemmern gewählt werden.

Die Leitlinie vergleicht die potenziellen Vor- und Nachteile der Erstlinientherapien wie folgt:

Eigenschaft	Levodopa	Dopaminagonisten	MAO-B-Hemmer
Motorische Symptome	Stärkere Besserung	Geringere Besserung	Geringere Besserung
Aktivitäten des täglichen Lebens	Stärkere Besserung	Geringere Besserung	Geringere Besserung
Motorische Komplikationen	Mehr Komplikationen	Weniger Komplikationen	Weniger Komplikationen
Unerwünschte Ereignisse	Weniger spezifische Ereignisse	Mehr spezifische Ereignisse	Weniger spezifische Ereignisse

Adjuvante Therapie bei motorischen Fluktuationen

Wenn unter optimaler Levodopa-Therapie Dyskinesien oder motorische Fluktuationen auftreten, wird eine adjuvante Therapie empfohlen. Es sollte bevorzugt ein Nicht-Ergot-Dopaminagonist gewählt werden.

Die Leitlinie vergleicht die adjuvanten Wirkstoffklassen:

Eigenschaft	Dopaminagonisten	MAO-B-Hemmer	COMT-Hemmer	Amantadin
Motorische Symptome	Besserung	Besserung	Besserung	Keine Evidenz für Besserung
Aktivitäten des täglichen Lebens	Besserung	Besserung	Besserung	Keine Evidenz für Besserung
Off-Zeit	Stärkere Reduktion	Reduktion	Reduktion	Keine Studien verfügbar
Unerwünschte Ereignisse	Mittleres Risiko	Geringeres Risiko	Höheres Risiko	Keine Studien verfügbar
Halluzinationen	Höheres Risiko	Geringeres Risiko	Geringeres Risiko	Keine Studien verfügbar

Management von Impulskontrollstörungen

Die Leitlinie weist darauf hin, dass unter jeder dopaminergen Therapie Impulskontrollstörungen auftreten können. Ein erhöhtes Risiko besteht bei der Einnahme von Dopaminagonisten, einer Vorgeschichte von impulsivem Verhalten sowie bei Alkohol- oder Tabakkonsum.

Bei Auftreten einer problematischen Impulskontrollstörung wird empfohlen, die dopaminerge Therapie anzupassen. Dabei sollte zunächst der Dopaminagonist schrittweise reduziert werden.

Therapie nicht-motorischer Symptome

Für die Behandlung spezifischer nicht-motorischer Begleitsymptome gibt die Leitlinie folgende Empfehlungen:

• Tagesschläfrigkeit: Modafinil kann erwogen werden, sofern reversible Ursachen ausgeschlossen wurden.

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Clonazepam oder Melatonin können nach einer Medikamentenprüfung in Betracht gezogen werden.

• Orthostatische Hypotension: Nach Überprüfung der Medikation kann Midodrin oder alternativ Fludrocortison erwogen werden.

• Psychotische Symptome: Nach Dosisreduktion der Parkinson-Medikation kann Quetiapin eingesetzt werden. Bei Therapieversagen wird Clozapin empfohlen.

• Demenz: Es wird ein Cholinesterase-Hemmer empfohlen. Bei Unverträglichkeit kann Memantin erwogen werden.

Neuroprotektive Therapie

Die Leitlinie rät von der Verwendung spezifischer Substanzen zur reinen Neuroprotektion ab. Vitamin E, Coenzym Q10, Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer werden für diesen Zweck nicht empfohlen.

Fortgeschrittenes Stadium

Im fortgeschrittenen Stadium wird eine optimale medizinische Therapie empfohlen, die intermittierende Apomorphin-Injektionen oder kontinuierliche Infusionen umfassen kann. Eine tiefe Hirnstimulation kann erwogen werden, wenn die Symptome medikamentös nicht ausreichend kontrolliert sind.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Ergot-abgeleitete Dopaminagonisten dürfen nicht als Erstlinientherapie eingesetzt werden.

• Modafinil ist bei Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen, kontraindiziert.

• Olanzapin darf nicht zur Behandlung von Halluzinationen und Wahnvorstellungen bei Parkinson-Patienten eingesetzt werden.

• Anticholinergika werden bei Patienten mit Dyskinesien oder motorischen Fluktuationen nicht empfohlen.

• Ein abruptes Absetzen von Antiparkinsonika (sogenannte Medikamentenpausen oder "Drug Holidays") wird aufgrund des Risikos eines malignen neuroleptischen Syndroms strikt abgelehnt.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, Antiparkinsonika abrupt abzusetzen oder geplante Medikamentenpausen durchzuführen, da dies das Risiko für eine akute Akinesie oder ein lebensbedrohliches malignes neuroleptisches Syndrom birgt. Bei Krankenhausaufenthalten wird eine strikte Einhaltung der individuellen Einnahmezeiten empfohlen, was in einigen Fällen auch durch Selbstmedikation ermöglicht werden sollte.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte Levodopa als Erstlinientherapie bei Parkinson eingesetzt werden?

Laut Leitlinie wird Levodopa in den frühen Stadien der Erkrankung empfohlen, wenn die motorischen Symptome die Lebensqualität des Betroffenen beeinträchtigen. Sind die Symptome weniger belastend, kann auch ein Dopaminagonist oder MAO-B-Hemmer gewählt werden.

Welche Medikamente erhöhen das Risiko für Impulskontrollstörungen bei Parkinson?

Die Leitlinie weist darauf hin, dass insbesondere die Therapie mit Dopaminagonisten mit einem erhöhten Risiko für Impulskontrollstörungen assoziiert ist. Auch eine Vorgeschichte von impulsivem Verhalten oder Alkoholkonsum erhöht dieses Risiko.

Wie sollten Halluzinationen bei Parkinson medikamentös behandelt werden?

Es wird empfohlen, zunächst die Dosis der Parkinson-Medikamente zu reduzieren. Bei Bedarf kann Quetiapin oder, falls dieses nicht wirkt, Clozapin eingesetzt werden, während Olanzapin laut Leitlinie kontraindiziert ist.

Darf die Parkinson-Medikation für eine Medikamentenpause abgesetzt werden?

Die Leitlinie rät strikt von Medikamentenpausen ab. Ein abruptes Absetzen kann zu einer akuten Akinesie oder einem lebensbedrohlichen malignen neuroleptischen Syndrom führen.

Welche Rolle spielt die MRT in der Parkinson-Diagnostik?

Eine strukturelle MRT wird laut Leitlinie nicht zur primären Diagnose der Parkinson-Krankheit empfohlen. Sie kann jedoch zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer Parkinson-Syndrome erwogen werden.

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