Parkinson-Krankheit: Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der Parkinson-Krankheit wird primär klinisch anhand der UK Brain Bank Kriterien gestellt.
- •Levodopa ist die Erstlinientherapie bei motorischen Symptomen, die die Lebensqualität beeinträchtigen.
- •Sogenannte 'Drug Holidays' (Pausieren der Medikation) sind wegen der Gefahr eines neuroleptischen malignen Syndroms strikt kontraindiziert.
- •Unter dopaminerger Therapie, insbesondere mit Dopaminagonisten, besteht ein erhöhtes Risiko für Impulskontrollstörungen.
- •Strukturelle MRT, PET oder Levodopa-Challenge-Tests werden zur routinemäßigen Differenzialdiagnostik nicht empfohlen.
Hintergrund
Die Parkinson-Krankheit ist eine progrediente neurodegenerative Erkrankung, die durch den Verlust dopaminerger Zellen in der Substantia nigra verursacht wird. Klassische Symptome umfassen Bradykinese, Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität. Neben motorischen Einschränkungen treten im Verlauf häufig nicht-motorische Symptome wie kognitive Störungen, Demenz, Schmerzen und autonome Dysfunktionen auf.
Diagnostik
Bei Verdacht auf Parkinson sollten Patienten frühzeitig und unbehandelt an einen Spezialisten überwiesen werden. Die Diagnose wird klinisch basierend auf den UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Kriterien gestellt. Die Diagnose sollte alle 6 bis 12 Monate reevaluiert werden.
| Diagnostisches Verfahren | Empfehlung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 123I-FP-CIT SPECT | Erwägen | Zur Abgrenzung eines essenziellen Tremors vom Parkinson-Syndrom |
| Strukturelles MRT | Nicht empfohlen | Nur zur Differenzialdiagnostik anderer Parkinson-Syndrome |
| PET / MR-Volumetrie / MR-Spektroskopie | Nicht empfohlen | Nur im Rahmen klinischer Studien |
| Akuter Levodopa-/Apomorphin-Test | Nicht empfohlen | Keine Rolle in der Differenzialdiagnostik |
| Objektive Geruchstests | Nicht empfohlen | Nur im Rahmen klinischer Studien |
Therapie motorischer Symptome
Antiparkinsonika dürfen niemals abrupt abgesetzt werden (Gefahr der akuten Akinesie oder des neuroleptischen malignen Syndroms). Sogenannte "Drug Holidays" sind kontraindiziert.
Erstlinientherapie
Die Wahl der Erstlinientherapie richtet sich nach der Beeinträchtigung der Lebensqualität:
- Lebensqualität beeinträchtigt: Levodopa anbieten.
- Lebensqualität nicht beeinträchtigt: Wahl zwischen Dopaminagonisten, Levodopa oder MAO-B-Hemmern erwägen.
- Kontraindikation: Ergot-abgeleitete Dopaminagonisten dürfen nicht als Erstlinientherapie eingesetzt werden.
| Wirkstoffklasse | Motorische Symptome | Alltagsaktivitäten | Motorische Komplikationen | Nebenwirkungen |
|---|---|---|---|---|
| Levodopa | Stärkere Besserung | Stärkere Besserung | Häufiger | Seltener |
| Dopaminagonisten | Geringere Besserung | Geringere Besserung | Seltener | Häufiger |
| MAO-B-Hemmer | Geringere Besserung | Geringere Besserung | Seltener | Seltener |
Adjuvante Therapie
Bei Entwicklung von Dyskinesien oder motorischen Fluktuationen (z. B. "Wearing-off") unter optimaler Levodopa-Therapie sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden. Als Zusatztherapie können Dopaminagonisten (bevorzugt Non-Ergot), MAO-B-Hemmer oder COMT-Hemmer eingesetzt werden.
- Amantadin: Erwägen, wenn Dyskinesien durch Anpassung der bestehenden Therapie nicht kontrollierbar sind.
- Anticholinergika: Bei Dyskinesien/Fluktuationen nicht anbieten.
Impulskontrollstörungen
Impulskontrollstörungen (z. B. Spielsucht, Hypersexualität, Binge-Eating) können unter jeder dopaminergen Therapie auftreten. Ein erhöhtes Risiko besteht bei Dopaminagonisten, früherem impulsivem Verhalten sowie Alkohol- oder Nikotinkonsum. Patienten und Angehörige müssen bei Therapiebeginn aufgeklärt werden. Bei Auftreten einer Störung sollte die Dosis des Dopaminagonisten schrittweise reduziert werden.
Management nicht-motorischer Symptome
| Symptom | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Tagesschläfrigkeit | Modafinil | Fahrverbot beachten; reversible Ursachen ausschließen; nicht bei Schwangerschaft |
| REM-Schlaf-Verhaltensstörung | Clonazepam oder Melatonin | Vorab Medikamenten-Review durchführen |
| Nächtliche Akinesie | Levodopa oder orale Dopaminagonisten | Rotigotin als Alternative bei Ineffektivität |
| Orthostatische Hypotonie | Midodrin, alternativ Fludrocortison | Vorab Überprüfung von Antihypertensiva und Antidepressiva |
| Psychotische Symptome | Quetiapin, alternativ Clozapin | Kein Olanzapin verwenden; Dosisreduktion der Parkinson-Medikation prüfen |
| Demenz | Cholinesterase-Hemmer | Memantin nur bei Unverträglichkeit/Kontraindikation |
| Speichelfluss (Drooling) | Glycopyrroniumbromid, Botulinumtoxin A | Zuerst nicht-pharmakologische Maßnahmen (Logopädie) ausschöpfen |
Neuroprotektion
Vitamin E, Co-Enzym Q10, Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer dürfen nicht als neuroprotektive Therapien eingesetzt werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
- Physiotherapie: Frühzeitig erwägen, spezifisch bei Balance- oder motorischen Problemen (auch Alexander-Technik).
- Logopädie: Bei Kommunikations-, Schluck- oder Speichelflussproblemen (z. B. Expiratory Muscle Strength Training [EMST]).
- Ernährung: Bei motorischen Fluktuationen unter Levodopa eine Protein-Umverteilungsdiät (Hauptproteinmenge in der letzten Mahlzeit des Tages) erwägen. Vitamin-D-Substitution wird empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten und Angehörige bei der Verordnung von Dopaminagonisten aktiv über das Risiko von Impulskontrollstörungen auf. Diese werden von den Betroffenen aus Scham oft verheimlicht. Setzen Sie Antiparkinsonika bei stationärer Aufnahme niemals ab.