Demenz Leitlinie: Diagnostik & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert eine strukturierte kognitive Testung (z.B. 10-CS, Mini-Cog) und den Ausschluss reversibler Ursachen.
- •AChE-Hemmer sind Therapie der Wahl bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz; Memantin bei Unverträglichkeit oder schwerer Demenz.
- •Bei Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) werden Donepezil oder Rivastigmin empfohlen.
- •Antipsychotika dürfen nur bei Eigen-/Fremdgefährdung oder schwerem Leidensdruck eingesetzt werden und müssen alle 6 Wochen reevaluiert werden.
- •Routinemäßige enterale Sondenernährung wird bei schwerer Demenz am Lebensende nicht empfohlen.
Hintergrund
Demenz ist ein fortschreitendes Syndrom, das durch kognitive und verhaltensbezogene Symptome gekennzeichnet ist. Die häufigsten Subtypen umfassen die Alzheimer-Krankheit, vaskuläre Demenz, gemischte Demenz, Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) und frontotemporale Demenz (FTD). Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer personenzentrierten Pflege, die individuelle Bedürfnisse, die Einbindung von Angehörigen und den Erhalt der Unabhängigkeit fokussiert.
Diagnostik und Assessment
Die initiale Beurteilung sollte eine ausführliche Eigen- und Fremdanamnese sowie eine körperliche Untersuchung umfassen, um reversible Ursachen (z. B. Delir, Depression, sensorische Defizite oder anticholinerge Medikamentenwirkungen) auszuschließen.
Für die kognitive Testung sollten validierte, strukturierte Kurztests verwendet werden:
| Test-Instrument | Bemerkung |
|---|---|
| 10-CS (10-point cognitive screener) | Kurzes Screening-Tool |
| 6CIT (6-item cognitive impairment test) | Kurzes Screening-Tool |
| Mini-Cog | Kurzes Screening-Tool |
| MIS (Memory Impairment Screen) | Fokus auf Gedächtnisstörungen |
| TYM (Test Your Memory) | Selbsttest-Format möglich |
Spezialdiagnostik bei unklarem Demenz-Subtyp:
Wenn die Diagnose nach initialer fachärztlicher Beurteilung unklar ist, werden folgende spezifische Untersuchungen empfohlen:
| Verdachtsdiagnose | Empfohlene Diagnostik |
|---|---|
| Alzheimer-Krankheit | FDG-PET, Perfusions-SPECT oder Liquoruntersuchung (Gesamt-Tau, Phospho-Tau, Amyloid beta) |
| Demenz mit Lewy-Körperchen | 123I-FP-CIT SPECT (alternativ 123I-MIBG Myokardszintigraphie) |
| Frontotemporale Demenz | FDG-PET oder Perfusions-SPECT |
| Vaskuläre Demenz | MRT (alternativ CT, falls MRT kontraindiziert) |
Nicht-medikamentöse Therapie
Nicht-medikamentöse Interventionen sind ein zentraler Baustein der Behandlung zur Förderung von Kognition, Unabhängigkeit und Wohlbefinden.
- Gruppenbasierte kognitive Stimulationstherapie sollte bei leichter bis mittelschwerer Demenz angeboten werden.
- Kognitive Rehabilitation oder Ergotherapie kann zur Unterstützung der Alltagsfunktionen erwogen werden.
- Nicht empfohlen zur Demenzbehandlung werden Akupunktur, Ginseng, Vitamin-E-Präparate sowie kognitives Training bei Alzheimer-Demenz.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie richtet sich spezifisch nach dem diagnostizierten Demenz-Subtyp.
| Demenz-Subtyp | Stadium | Empfohlene Wirkstoffe | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Alzheimer | Leicht bis mittelschwer | AChE-Hemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) | Monotherapie |
| Alzheimer | Mittelschwer | Memantin | Bei Kontraindikation/Intoleranz gegen AChE-Hemmer oder als Kombination |
| Alzheimer | Schwer | Memantin | Monotherapie oder in Kombination mit AChE-Hemmer |
| Lewy-Körperchen (DLB) | Leicht bis schwer | Donepezil oder Rivastigmin | Galantamin nur bei Unverträglichkeit; Memantin bei AChE-Hemmer-Intoleranz |
Wichtige Einschränkungen:
- Bei vaskulärer Demenz und frontotemporaler Demenz dürfen keine AChE-Hemmer oder Memantin eingesetzt werden, es sei denn, es liegt eine entsprechende Komorbidität (z. B. gemischte Demenz mit Alzheimer) vor.
- Medikamente zur Behandlung von Begleiterkrankungen (z. B. Statine, Antidiabetika, Antihypertensiva, NSAR) sollen nicht spezifisch zur Verlangsamung der Alzheimer-Krankheit eingesetzt werden.
Management nicht-kognitiver Symptome
Agitation, Aggression und Psychosen
Vor dem Einsatz von Medikamenten muss eine strukturierte Beurteilung erfolgen, um klinische oder umgebungsbedingte Ursachen (z. B. Schmerzen, Delir) zu identifizieren. Psychosoziale und umweltbezogene Interventionen sind die Therapie der ersten Wahl.
Antipsychotika dürfen nur unter strengen Auflagen eingesetzt werden:
- Nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung oder bei schwerem Leidensdruck durch Agitation, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen.
- Einsatz der niedrigsten effektiven Dosis für die kürzestmögliche Zeit.
- Reevaluation der Notwendigkeit mindestens alle 6 Wochen.
- Valproat wird zur Behandlung von Agitation oder Aggression nicht empfohlen.
Schmerzmanagement
- Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz, die Schmerzen nicht mehr selbst äußern können, sollten strukturierte Beobachtungsinstrumente zur Schmerzerfassung genutzt werden.
- Die Behandlung sollte nach einem stufenweisen Schmerzprotokoll erfolgen.
Palliativversorgung
Eine flexible, bedarfsgerechte Palliativversorgung sollte bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnose angeboten werden. Bei schwerer Demenz am Lebensende wird eine routinemäßige enterale Ernährung (Sondenernährung) nicht empfohlen, es sei denn, sie ist für eine potenziell reversible Komorbidität indiziert.
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie bei kognitiver Verschlechterung stets die aktuelle Medikation auf anticholinerge Wirkstoffe und setzen Sie diese wenn möglich ab. Nutzen Sie bei schwerer Demenz strukturierte Beobachtungsskalen zur Schmerzerfassung, da unerkannte Schmerzen oft die Ursache für neu aufgetretene Agitation sind.