Multiple Sklerose (MS): Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosestellung erfolgt durch einen Neurologen basierend auf den revidierten McDonald-Kriterien (2017).
- •Ein akuter MS-Schub wird primär mit oralem Methylprednisolon (0,5 g täglich für 5 Tage) behandelt.
- •Mindestens einmal jährlich soll ein umfassendes Review aller Symptome, der Krankheitsaktivität und der Bedürfnisse stattfinden.
- •Zur medikamentösen Behandlung von Spastik ist orales Baclofen das Mittel der ersten Wahl.
- •Fampridin wird zur Behandlung von Mobilitätsproblemen aufgrund mangelnder Kosteneffektivität nicht empfohlen.
Hintergrund
Die Multiple Sklerose (MS) präsentiert sich mit einer Vielzahl neurologischer Symptome. Zu den häufigsten Erstsymptomen gehören Visusverlust oder -minderung auf einem Auge (oft mit schmerzhaften Augenbewegungen), Doppelbilder, aufsteigende Sensibilitätsstörungen oder Schwäche, das Lhermitte-Zeichen (elektrisierendes Gefühl entlang der Wirbelsäule bei Nackenbeugung) sowie progrediente Gleichgewichts- und Gangstörungen.
Ein Verdacht auf MS ist naheliegend, wenn Patienten unter 50 Jahre alt sind, die Symptome sich über mehr als 24 Stunden entwickeln, über Tage bis Wochen anhalten und sich dann bessern, und kein Infekt oder Fieber vorliegt.
Diagnostik
Die Diagnose einer MS darf nicht ausschließlich auf MRT-Befunden basieren. Sie muss durch einen Neurologen unter Anwendung der revidierten McDonald-Kriterien (2017) gestellt werden. Dies umfasst:
- Nachweis eines entzündlichen demyelinisierenden Prozesses.
- Ausschluss alternativer Diagnosen (ggf. durch gezielte Laboruntersuchungen).
- Nachweis einer räumlichen und zeitlichen Dissemination von Läsionen im MRT.
- Untersuchung auf liquorspezifische oligoklonale Banden (falls die zeitliche Dissemination radiologisch oder klinisch nicht eindeutig ist).
- Bei primär progredienter MS: Nachweis einer progredienten neurologischen Verschlechterung über mindestens 1 Jahr.
Schubtherapie
Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten neuer oder die Verschlechterung bestehender Symptome über mehr als 24 Stunden, nach einer stabilen Phase von mindestens einem Monat und ohne Vorliegen eines Infekts.
Vor der Diagnose eines Schubs müssen Infektionen (insbesondere Harnwegs- und Atemwegsinfekte) zwingend ausgeschlossen werden. Die Therapie sollte so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn, erfolgen.
| Therapie | Dosis | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Methylprednisolon (oral) | 0,5 g täglich für 5 Tage | 1. Wahl bei akutem Schub | Niedrigere Dosen dürfen nicht verschrieben werden. |
| Methylprednisolon (i.v.) | 1 g täglich für 3-5 Tage | Alternative / 2. Wahl | Bei Versagen/Unverträglichkeit der oralen Therapie oder bei schweren Schüben (Klinikeinweisung). |
Hinweis: Patienten dürfen keine Steroide zur Selbstverabreichung für zukünftige Schübe mit nach Hause bekommen.
Symptommanagement
Das Management von MS-Symptomen erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Vor der Einleitung einer symptomatischen Therapie müssen stets andere Ursachen (z. B. Infekte, Nebenwirkungen von Medikamenten) ausgeschlossen werden.
Medikamentöse Therapie spezifischer Symptome
| Symptom | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Spastik | 1. Wahl: Baclofen (oral)<br>2. Wahl: Gabapentin | Dosis schrittweise in 2-Wochen-Intervallen steigern. Kombination möglich, falls Monotherapie unzureichend. |
| Fatigue | Amantadin, Modafinil, SSRI | Off-Label-Use. Modafinil nicht bei Schwangerschaft. Niedrigste wirksame Dosis verwenden. |
| Oszillopsie | 1. Wahl: Gabapentin<br>2. Wahl: Memantin | Bei Therapieversagen Überweisung an Spezialisten. |
| Emotionale Labilität | Amitriptylin | Zur Behandlung von unwillkürlichem Lachen/Weinen bei Frontallappenläsion. |
Nicht-medikamentöse Maßnahmen und Besonderheiten
- Fatigue: Vitamin-B12-Injektionen und hyperbare Sauerstofftherapie werden nicht empfohlen. Aerobes Training, Yoga, Pilates und kognitive Verhaltenstherapie (CBT) können hilfreich sein.
- Mobilität: Fampridin wird zur Behandlung von Mobilitätsproblemen nicht empfohlen (nicht kosteneffektiv). Vestibuläre Rehabilitation und überwachte Trainingsprogramme sollten erwogen werden.
- Schmerzen: Neuropathische Schmerzen sind gemäß entsprechenden Leitlinien zu behandeln. Muskuloskelettale Schmerzen sind häufig sekundär (durch Immobilität, Spastik, Fehlhaltung) und erfordern eine ursachengerechte Therapie.
Schwangerschaft und Familienplanung
MS ist kein Hinderungsgrund für die Familienplanung. Die Fertilität wird durch MS nicht beeinträchtigt. Schwangerschaften können gut gemanagt werden und erhöhen das Risiko für eine Krankheitsprogression nicht.
- Schubrate: Kann während der Schwangerschaft sinken, aber 3-6 Monate postpartal ansteigen.
- Stillen: Ist sicher, sofern die Patientin keine kontraindizierten krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs) einnimmt.
- Medikation: Bei Kinderwunsch oder Eintritt einer Schwangerschaft muss die Medikation (insbesondere DMTs und Modafinil) umgehend ärztlich überprüft werden.
Allgemeine Maßnahmen und Jährliches Review
Alle Patienten mit MS müssen mindestens einmal jährlich ein umfassendes Review durch MS-Spezialisten erhalten. Hierbei werden Symptome, Krankheitsverlauf, allgemeine Gesundheit (inkl. Knochengesundheit) und soziale Bedürfnisse reevaluiert.
Patienten sollten zu regelmäßigem Sport ermutigt werden. Rauchen ist strikt abzuraten, da es die Progression der Behinderung beschleunigt. Impfungen sollten gemäß den aktuellen Empfehlungen durchgeführt werden. Vitamin D oder Omega-3/6-Fettsäuren sollen nicht isoliert zur Behandlung der MS verordnet werden.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie vor der Diagnose und Steroidbehandlung eines MS-Schubs immer einen Infekt (insbesondere Harnwegs- oder Atemwegsinfekte) als Ursache für die Symptomverschlechterung aus.