Psoriasis-Management: Aktuelle Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Topische Therapien sind die erste Wahl; hochpotente Kortikosteroide dürfen maximal 4 Wochen kontinuierlich angewendet werden.
- •Die Schmalband-UVB-Phototherapie ist die bevorzugte Lichttherapie bei Plaque- oder Guttata-Psoriasis.
- •Methotrexat ist die systemische Therapie der ersten Wahl, während Ciclosporin für eine rasche Krankheitskontrolle eingesetzt wird.
- •Ein jährliches Screening auf Psoriasis-Arthritis (z. B. mittels PEST-Fragebogen) wird für alle Psoriasis-Patienten empfohlen.
Hintergrund
Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die neben der Haut oft auch Gelenke betrifft und mit verschiedenen Komorbiditäten assoziiert ist. Die NICE-Leitlinie bietet einen strukturierten Ansatz für das Assessment und die Stufentherapie bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern.
Diagnostik und Assessment
Die Beurteilung der Psoriasis sollte bei Erstvorstellung, vor jeder Überweisung in die fachärztliche Versorgung und zur Therapiekontrolle erfolgen.
| Assessment-Bereich | Empfohlenes Tool / Parameter |
|---|---|
| Krankheitsschwere | Physician's Global Assessment, betroffene Körperoberfläche (BSA), PASI (im fachärztlichen Bereich) |
| Lebensqualität | DLQI (Erwachsene), CDLQI (Kinder/Jugendliche) |
| Nagelbeteiligung | Nail Psoriasis Severity Index (bei starker funktioneller/kosmetischer Einschränkung) |
| Psoriasis-Arthritis | PEST (Psoriasis Epidemiological Screening Tool) - jährliches Screening |
Klinischer Hinweis: Erytheme können bei dunkleren Hauttypen (Fitzpatrick-Skala 5 und 6) leicht unterschätzt werden.
Komorbiditäten
Psoriasis ist mit systemischen Risiken verbunden. Folgende Begleiterkrankungen müssen aktiv evaluiert werden:
- Kardiovaskuläres Risiko: Bei schwerer Psoriasis alle 5 Jahre mittels validiertem Risiko-Score prüfen.
- Venöse Thromboembolien (VTE): Schwere Psoriasis ist ein unabhängiger Risikofaktor für VTE.
- Depression: Bei der Beurteilung der Krankheitsschwere aktiv auf Anzeichen einer Depression oder psychischen Belastung achten.
Topische Therapie
Die topische Behandlung ist die First-Line-Therapie. Die Aufklärung über die korrekte Anwendung und die Risiken von Kortikosteroiden ist essenziell.
Regeln für topische Kortikosteroide:
- Sehr potente Steroide: Maximal 4 Wochen kontinuierlich anwenden (nicht bei Kindern/Jugendlichen).
- Potente Steroide: Maximal 8 Wochen kontinuierlich anwenden.
- Therapiepause: Zwischen den Zyklen mit (sehr) potenten Steroiden muss eine 4-wöchige Pause eingehalten werden (Überbrückung z. B. mit Vitamin-D-Analoga).
- Gesicht, Flexuren, Genitalien: Nur milde bis moderate Steroide für maximal 1-2 Wochen pro Monat anwenden.
Stufenschema: Stamm und Extremitäten (Erwachsene)
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Potentes Steroid (1x tgl.) + Vitamin-D-Analogon (1x tgl.) | Getrennte Anwendung (morgens/abends) für bis zu 4 Wochen |
| 2 | Vitamin-D-Analogon (2x tgl.) | Bei unzureichendem Ansprechen nach 8 Wochen |
| 3 | Potentes Steroid (2x tgl.) ODER Steinkohlenteer (1-2x tgl.) | Bei unzureichendem Ansprechen nach weiteren 8-12 Wochen |
| 4 | Sehr potentes Steroid | Nur unter fachärztlicher Aufsicht, max. 4 Wochen |
Phototherapie
Eine Phototherapie ist indiziert, wenn topische Therapien nicht ausreichen.
- Schmalband-UVB (NBUVB): Therapie der Wahl bei Plaque- oder Guttata-Psoriasis (2-3x wöchentlich).
- PUVA (Psoralen + UVA): Erwägen bei palmoplantarer Pustulose.
- Sicherheitsmaßnahmen: Keine PUVA bei genetischer Prädisposition für Hautkrebs, Voranamnese von Hautkrebs oder >150 stattgehabten PUVA-Sitzungen. Lebenslanges Hautkrebs-Screening nach >150 PUVA-Behandlungen.
Systemische Therapie
Systemtherapien werden im fachärztlichen Setting initiiert, wenn topische Therapien und Phototherapie versagen, kontraindiziert sind oder die Erkrankung sehr ausgedehnt ist (z. B. BSA >10%, PASI >10).
| Wirkstoff | Indikation / Profil | Bemerkung |
|---|---|---|
| Methotrexat | 1. Wahl der konventionellen Systemtherapie | Einschleichende Dosierung (Start 5-10 mg/Woche, max. 25 mg). Hepatotoxizität beachten (Prokollagen-III-Monitoring). |
| Ciclosporin | 1. Wahl bei Bedarf an rascher Kontrolle, palmoplantarer Pustulose oder Kinderwunsch | Dosis: 2,5-3 mg/kg/Tag. Nicht länger als 1 Jahr kontinuierlich anwenden. |
| Acitretin | Pustulöse Formen, oder wenn MTX/Ciclosporin ungeeignet | Teratogenität beachten. |
Gezielte immunmodulatorische Therapien (Biologika)
Biologika sind indiziert bei schwerer Plaque-Psoriasis, die auf konventionelle Systemtherapien und Phototherapie nicht anspricht. Die Auswahl sollte in Absprache mit dem Patienten und ggf. einem Rheumatologen (bei Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis) erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Legen Sie bei der Verordnung von hochpotenten topischen Steroiden stets eine 4-wöchige Therapiepause nach 4 Wochen (sehr potent) bzw. 8 Wochen (potent) ein, um Hautatrophien und Rebound-Effekte zu vermeiden.