Psoriasis-Leitlinie: Diagnostik & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Topische Therapien sind die Erstlinienbehandlung, beginnend mit potenten Kortikosteroiden und Vitamin-D-Analoga.
- •Bei schwerer Psoriasis (>10 % Körperoberfläche) oder unzureichendem Ansprechen sind Phototherapie oder systemische Therapien indiziert.
- •Methotrexat ist das systemische Mittel der ersten Wahl; Ciclosporin wird bei raschem Kontrollbedarf bevorzugt.
- •Ein jährliches Screening auf Psoriasis-Arthritis (z. B. mittels PEST) wird für alle Patienten empfohlen.
- •Patienten mit generalisierter Pustulosis oder Erythrodermie müssen sofort fachärztlich vorgestellt werden.
Hintergrund
Die Psoriasis ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die eine umfassende Beurteilung der Krankheitsschwere, der psychosozialen Belastung und möglicher Komorbiditäten erfordert. Die NICE-Leitlinie bietet einen strukturierten Ansatz für das Assessment und die stufenweise Therapie.
Diagnostik und Assessment
Die Beurteilung der Krankheitsschwere sollte bei Erstvorstellung, vor einer Überweisung und zur Evaluation des Therapieansprechens erfolgen.
| Tool | Einsatzbereich | Bemerkung |
|---|---|---|
| Physician's Global Assessment | Klinischer Alltag | Klassifikation: erscheinungsfrei bis sehr schwer |
| PASI | Fachärztliches Setting | Nicht validiert für Kinder und Jugendliche |
| DLQI / CDLQI | Lebensqualität | CDLQI spezifisch für Kinder und Jugendliche |
| PEST | Psoriasis-Arthritis | Jährliches Screening empfohlen; erfasst keine axiale Arthritis |
| Nail Psoriasis Severity Index | Nagelbefall | Bei starken funktionellen/kosmetischen Einschränkungen |
Komorbiditäten: Erwachsene mit schwerer Psoriasis benötigen alle 5 Jahre ein kardiovaskuläres Risikoscreening. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und Depressionen.
Überweisung zum Spezialisten
Eine Überweisung in die fachärztliche Dermatologie ist indiziert bei:
- Diagnostischer Unsicherheit
- Schwerer oder ausgedehnter Erkrankung (>10 % der Körperoberfläche)
- Unzureichender Kontrolle durch topische Therapien
- Akuter Psoriasis guttata, die eine Phototherapie erfordert
- Starker Einschränkung der physischen, psychologischen oder sozialen Lebensqualität
- Sofortige Überweisung: Bei generalisierter Pustulosis oder Erythrodermie.
- Kinder und Jugendliche: Generelle Überweisung bei Erstpräsentation.
Topische Therapie
Die topische Therapie ist die Erstlinienbehandlung. Die Auswahl der Formulierung (Creme, Salbe, Gel, Lotion) sollte sich nach Lokalisation und Patientenpräferenz richten.
Stufenschema: Rumpf und Extremitäten (Erwachsene)
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Potentes Kortikosteroid (1x/tägl.) + Vitamin D/Analogon (1x/tägl.) | Morgens und abends getrennt auftragen; max. 4 Wochen |
| 2 | Vitamin D/Analogon (2x/tägl.) | Bei unzureichender Kontrolle nach 8 Wochen |
| 3 | Potentes Kortikosteroid (2x/tägl.) ODER Steinkohlenteer (1-2x/tägl.) | Kortikosteroid max. 4 Wochen |
| 4 | Calcipotriol + Betamethasondipropionat (1x/tägl.) | Kombinationspräparat; max. 4 Wochen |
Gesicht, Beugen und Genitalien
Diese Areale sind besonders anfällig für Steroidatrophien.
- Kurzzeittherapie: Milde bis moderate Kortikosteroide (1-2x/tägl.) für maximal 1 bis 2 Wochen pro Monat.
- Zweitlinientherapie: Calcineurininhibitoren (2x/tägl. für bis zu 4 Wochen), falls Steroide nicht ausreichen oder ein hohes Nebenwirkungsrisiko besteht.
- Kontraindikation: Keine potenten oder sehr potenten Kortikosteroide in diesen Arealen.
Sicherheitsregeln für Kortikosteroide
- Sehr potente Kortikosteroide: Maximal 4 Wochen kontinuierlich anwenden. Kontraindiziert bei Kindern und Jugendlichen.
- Potente Kortikosteroide: Maximal 8 Wochen kontinuierlich anwenden.
- Therapiepausen: Zwischen Behandlungszyklen mit potenten/sehr potenten Steroiden sollte eine Pause von 4 Wochen eingehalten werden (Überbrückung z. B. mit Vitamin-D-Präparaten).
Phototherapie
- Schmalband-UVB (NBUVB): Indiziert bei Plaque- oder Guttata-Psoriasis, die topisch nicht kontrollierbar ist (2-3x wöchentlich).
- PUVA: Erwägen bei palmoplantarer Pustulosis. Erhöhtes Hautkrebsrisiko beachten (lebenslanges Screening bei >150 Behandlungen).
- Wichtig: Phototherapie nicht routinemäßig als Erhaltungstherapie einsetzen.
Systemische Therapie
Systemische Therapien werden im fachärztlichen Setting eingesetzt, wenn topische Therapien und Phototherapie versagen, kontraindiziert sind oder die Erkrankung sehr ausgedehnt ist (z. B. >10 % KOF oder PASI >10).
| Wirkstoff | Dosis | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Methotrexat | Start: 5-10 mg/Woche, Max: 25 mg/Woche | 1. Wahl bei schwerer Psoriasis | Hepatotoxizität beachten (Prokollagen-III-Spiegel, Leberwerte) |
| Ciclosporin | 2,5-3 mg/kg/Tag (max. 5 mg/kg/Tag) | 1. Wahl bei raschem Kontrollbedarf, Pustulosis oder Kinderwunsch | Max. 1 Jahr kontinuierlich anwenden |
| Acitretin | Ziel: 25 mg/Tag (max. 50 mg/Tag) | Pustulöse Formen, MTX/Ciclosporin ungeeignet | In Ausnahmefällen für Kinder |
Gezielte immunmodulatorische Therapien (Biologika)
Biologika (z. B. Adalimumab, Secukinumab, Ustekinumab) sind indiziert bei schwerer Plaque-Psoriasis (PASI ≥10, DLQI >10), die auf konventionelle systemische Therapien und Phototherapie nicht anspricht. Die Einleitung erfolgt ausschließlich durch erfahrene Dermatologen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei allen Psoriasis-Patienten ein jährliches Screening auf Psoriasis-Arthritis durch (z. B. mit dem PEST-Fragebogen), besonders in den ersten 10 Jahren nach Krankheitsbeginn. Achten Sie bei der topischen Therapie mit potenten Kortikosteroiden strikt auf eine 4-wöchige Therapiepause zwischen den Zyklen.