Starke Opioide in der Palliativmedizin: NICE-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Orales Morphin (retardiert oder unretardiert) ist das Mittel der ersten Wahl bei der Einstellung auf starke Opioide.
- •Die typische Startdosis bei opioidnaiven Patienten ohne Nieren- oder Leberinsuffizienz beträgt 20-30 mg orales Morphin pro Tag.
- •Transdermale Pflaster sollen nicht routinemäßig als Erstlinientherapie eingesetzt werden, wenn eine orale Einnahme möglich ist.
- •Eine Laxanzientherapie muss bei jedem Start einer Therapie mit starken Opioiden obligatorisch verordnet werden.
Hintergrund
Schmerzen sind ein häufiges Symptom bei fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen. Bis zu zwei Drittel der Krebspatienten sowie viele Patienten mit Herzinsuffizienz, Nieren-, Leber- oder neurodegenerativen Erkrankungen benötigen im Verlauf starke Opioide. Diese NICE-Leitlinie fokussiert sich auf die Erstlinientherapie mit starken Opioiden bei Erwachsenen in der Palliativversorgung.
Kommunikation und Aufklärung
Vor und während der Therapie müssen Patienten und Angehörige umfassend aufgeklärt werden. Ängste bezüglich Sucht, Toleranzentwicklung oder der Befürchtung, dass Opioide die letzte Lebensphase einläuten, sollten aktiv angesprochen werden.
Die Aufklärung sollte mündlich und schriftlich erfolgen und folgende Punkte umfassen:
- Indikation und zu erwartende Wirksamkeit
- Einnahmemodus für Basis- und Durchbruchschmerzen
- Nebenwirkungen und Zeichen einer Toxizität
- Sichere Lagerung der Medikamente
- Erreichbarkeit von Ansprechpartnern (besonders außerhalb der regulären Dienstzeiten)
Therapiebeginn und Titration
Die Einstellung auf starke Opioide erfolgt primär oral.
| Parameter | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Präparat | Orales Morphin (retardiert oder unretardiert) | Nach Patientenpräferenz |
| Tagesdosis | 20-30 mg orales Morphin | Z.B. 10-15 mg retardiert 2x täglich |
| Bedarfsdosis | 5 mg unretardiertes orales Morphin | Für Durchbruchschmerzen während der Titration |
Hinweis: Diese Startdosierung gilt für Patienten ohne renale oder hepatische Komorbiditäten. Bei mittelgradiger bis schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz muss vorab fachärztlicher Rat eingeholt werden.
Die Dosis wird so lange angepasst, bis eine gute Balance zwischen Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen erreicht ist. Gelingt dies nach einigen Anpassungen nicht, ist ein Spezialist hinzuzuziehen.
Erhaltungstherapie und Alternativen
Für die Erhaltungstherapie ist orales retardiertes Morphin das Mittel der ersten Wahl.
| Situation | Empfohlene Applikation | Voraussetzung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Orale Einnahme möglich | Orales retardiertes Morphin | Erstlinientherapie |
| Orale Einnahme nicht möglich | Transdermale Pflaster | Stabile Analgetikabedarfe, Präparat mit geringsten Kosten |
| Orale Einnahme nicht möglich | Subkutane Opioide | Instabile Analgetikabedarfe, Präparat mit geringsten Kosten |
Wichtig: Transdermale Pflaster sollen nicht routinemäßig als Erstlinientherapie eingesetzt werden, wenn orale Opioide geeignet sind.
Durchbruchschmerzen
Für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten, die eine orale Erhaltungstherapie mit Morphin erhalten, gilt:
- Erste Wahl: Unretardiertes orales Morphin
- Nicht empfohlen: Schnell wirksames Fentanyl darf nicht als Erstlinien-Bedarfsmedikation angeboten werden.
Nebenwirkungsmanagement
Das Management von Nebenwirkungen ist essenziell für die Therapieadhärenz und Lebensqualität.
| Nebenwirkung | Maßnahme | Empfehlung |
|---|---|---|
| Obstipation | Laxanzien | Obligatorische Verordnung bei Therapiestart. Aufklärung, dass Wirkung Zeit braucht. Vor Opioidwechsel Laxanzientherapie optimieren. |
| Übelkeit | Antiemetika | Tritt oft passager bei Start/Dosissteigerung auf. Bei Persistenz Antiemetika optimieren vor Opioidwechsel. |
| Schläfrigkeit | Dosisanpassung / Wechsel | Oft passager. Warnung bzgl. Fahrtüchtigkeit. Bei Persistenz: Dosisreduktion (wenn schmerzfrei) oder Opioidwechsel (wenn Schmerzen unzureichend kontrolliert). |
💡Praxis-Tipp
Verordnen Sie bei jedem Start eines starken Opioids prophylaktisch ein Laxans und klären Sie den Patienten darüber auf, dass Übelkeit und Schläfrigkeit meist nur passager in der Einstellungsphase auftreten.